Инсулинотерапию нередко приходится начинать в амбулаторных условиях, однако при этом все равно действуют правила, принятые в эндокринологических стационарах. Поэтому мы начнем с описания этих правил. Начальную дозу инсулина выбирают в большой степени эмпирически. Больным без избыточного веса назначают инсулин NPH в дозе 12—15 ед/сут (8— 10 ед перед завтраком и 4—5 ед перед ужином). Больным с ожирением (вес превышает идеальный на 25% и более) инсулин NPH назначают в дозевО ед/сут (10 ед утром и 10 ед вечером). Начальную дозу инсулина NPH корректируют по результатам измерений уровня глюкозы в крови или плазме. На ранних сроках лечения это делают ежедневно. Обычно при каждой корректировке суточную дозу уменьшают или увеличивают на 4—5 ед. У больных с тяжелым ожирением и у всех больных без ожирения с уровнями глюкозы в плазме выше 16,7 ммоль/л рекомендуется в начале лечения каждый день увеличивать суточную дозу на 8—10 ед для более быстрого подавления гипергликемии. Надо учитывать, что здесь указаны уровни глюкозы, измеренные в периоды максимальной активности инсулина NPH, а в другое время уровни глюкозы могут быть еще выше.
При двукратном введении инсулина NPH его разовые дозы корректируют по результатам измерений уровней глюкозы в плазме перед завтраком и ужином. Если нужно сократить срок пребывания больного в стационаре, врач должен вовремя получать эти данные, чтобы каждый раз успеть изменить соответствующую дозу инсулина NPH. Так, результат измерения уровня глюкозы в плазме перед сегодняшним ужином покажет, надо ли менять завтрашнюю утреннюю дозу инсулина NPH. Значит, врач должен узнать этот результат уже сегодня вечером. Точно так же результат измерения уровня глюкозы в плазме утром натощак понадобится врачу днем, чтобы он успел при необходимости изменить вечернюю дозу инсулина NPH.
При проведении инсулинотерапии не рекомендуется писать отдельные разовые или однодневные назначения. Разумнее завести один лист последовательных назначений, где записывают исходную схему инсулинотерапии (виды, дозы и время введения препаратов) и все дальнейшие изменения этой схемы. Во-первых, такая система назначений гарантирует, что больной будет получать инъекции в нужное время. Во-вторых, если врач решил постепенно увеличивать дозу инсулина, но не успел сделать соответствующую запись в листе назначений, больной на следующий день получит не меньше инсулина, чем накануне, и план лечения в целом не нарушится. Теперь представим, что врач старается корректировать дозы инсулина по самым свежим результатам измерения глюплазме и поэтому ему приходится енъ часто изменять предписания. Если три этом вместо листа последовательных назначений используются разовые назначения, велика вероятность, что очередное назначение по тем или иным причинам не будет написано и больному не введут очередную дозу инсулина. Допустим, что врач быстро обнаружит ошибку и больной, хотя и с опозданием, получит очередную дозу инсулина. Но оценить эффект этой дозы будет трудно из-за смещения пика ее действия относительно времени приема пищи. И еще один пример несостоятельности разовых и однодневных назначений. Представим, что уровни глюкозы у больного уже начали приближаться к желаемым, но из-за пропуска разовой или суточной дозы инсулина вновь резко повысились. Чтобы вернуться к достигнутым уровням, могут потребоваться большие дозы инсулина, чем те, которые больной получал ранее. Дело в том, что у многих больных сахарным диабетом чувствительность к инсулину при очень высоких уровнях глюкозы в плазме гораздо хуже, чем при уровнях глюкозы, близких к нормальным (это объясняется подавлением утилизации глюкозы в тканях — мишенях инсулина на фоне хронической гипергликемии). Подобные ошибки в назначениях увеличивают срок госпитализации и могут в буквальном смысле дорого обойтись больному или его страховой компании.
