Больная М., 48 лет. Диагноз сахарного диабета установлен 3 года назад. При росте 158 см и нормостеническом телосложении вес равен 80 кг. Лечение перед поступлением в стационар: низкокалорийная диета (1100 ккал/сут; соблюдала с трудом); гли-бенкламид, 20 мг/сут в 2 приема; пиогли-тазон, 45 мг/сут. До назначения пиоглитазона получала метформин, но его отменили из-за побочных эффектов со стороны ЖКТ. Несмотря на лечение, уровень глюкозы в плазме натощак изо дня в день превышает 14 ммоль/л. Уровни глюкозы в капиллярной крови измеряет редко. Имеются легкая полиурия и полидипсия. Госпитализирована по поводу боли в груди.
В связи с неэффективностью максимальных доз пероральных сахаропонижающих средств назначена инсулинотерапия. Пациентка согласна после выписки из стационара измерять уровни глюкозы в крови не чаще 2 раз в день. Поскольку вес пациентки более чем на 25% превышает ее идеальный вес (примерно 53 кг), инсулин NPH назначен в дозе 30 ед/сут (20 ед перед завтраком и 10 ед перед ужином). Все пероральные сахаропонижающие средства отменены. Изменения гликемиче-ского профиля за время пребывания в стационаре отражены в дневнике наблюдения (табл. 5.5). Назначения при выписке: 45 ед инсулина NPH + 8 ед инсулина короткого действия перед завтраком и 20 ед инсулина NPH + 8 ед инсулина короткого действия перед ужином.
Комментарий
Даже простой дневник (такой же, как в табл. 5.5) помогает корректировать инсу-линотерапию. Просмотрев записи, любой медицинский работник может легко и быстро оценить степень компенсации сахарного диабета и правильность подбора доз инсулина. Такой дневник инсулинотерапии ведут как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, и он должен быть доступен всем участвующим в лечении.
Из дневника больной М. следует, что начальная утренняя доза инсулина NPH 20 ед была явно недостаточной, поскольку в эти же сутки уровень глюкозы в 16:00 был 17 ммоль/л. По мере увеличения утренней дозы инсулина NPH уровень глюкозы перед ужином стал снижаться и достиг приемлемых значений. Недостаточной была и начальная вечерняя доза инсулина NPH (10 ед), поскольку на следующее утро уровень глюкозы натощак составил 14,1 ммоль/л. Постепенное повышение вечерней дозы инсулина NPH до 20 ед позволило достичь уровня глюкозы натощак менее 11,1 ммоль/л. Заметим, что утреннюю и вечернюю дозы инсулина NPH подбирали раздельно. Так, 22 сентября утреннюю дозу увеличили, а вечерняя осталась такой же, как накануне.
В эндокринологических отделениях принято измерять уровни глюкозы в крови (обычно для этого берут кровь из пальца) перед каждым приемом пищи с целью корректировки схемы инсулинотерапии. Но эта корректировка должна проводиться поэтапно. Так, у больной М. уровни глюкозы 20 и 21 сентября перед обедом (в 11:00) и перед сном (в 22:00) были высокими. Казалось бы, на этом основании к утренней и вечерней инъекциям инсулина NPH надо было уже 21 сентября добавить инъекции инсулина короткого или сверхкороткого действия. Однако ни 21, ни 22 сентября врач не сделал таких назначений. Более того, в период с 20 по 22 сентября инсулин короткого или сверхкороткого действия не вводили и в 11:00, и в 22:00 несмотря на высокие уровни глюкозы в эти часы. Такая выжидательная тактика вполне резонна. Если бы, например, 20 сентября инсулин короткого или сверхкороткого действия ввели в 11:00 и в 22:00, то по уровням глюкозы в 16:00 20Сентября и в 7:00 21 сентября нельзя было бы судить о правильности подбора утренней и вечерней доз инсулина NPH, введенных 20 сентября (поскольку произошло бы перекрывание профилей действия разных типов инсулина). Но как только уровни глюкозы в 7:00 и 16:00 стали ниже 11,1 ммоль/л (это произошло 22 сентября), врач учел результаты измерений уровней глюкозы в 11:00 и 22:00 и с 23 сентября добавил к схеме лечения утреннюю и вечернюю дозы инсулина короткого действия. Постепенно увеличивая эти дозы, к 25 сентября удалось снизить уровни глюкозы в плазме в 11:00 и 22:00 до приемлемых значений.
Как можно было бы начать инсулинотерапию у больной М. в амбулаторных условиях Теперь вообразим ситуацию, когда больная М. хочет сама контролировать уровень глюкозы в крови и способна этому научиться, а врач общей практики, наблюдающий эту пациентку, умеет проводить инсулинотерапию в амбулаторных условиях. Итак, пациентка приходит на прием 10 апреля во второй половине дня и после беседы с врачом соглашается на инсулинотерапию по схеме двукратных сочетан-ных инъекций. Тут же опытная медицинская сестра учит пациентку самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови из пальца, и результат первого измерения оказывается 16,4 ммоль/л (табл. 5.6). На первое время врач назначает только инсулин NPH (учитывая избыточный вес пациентки — 20 ед перед завтраком и 10 ед перед ужином) и поясняет, что инсулин короткого действия будет добавлен после того, как уровни глюкозы перед завтраком и перед ужином станут ниже 8,3 ммоль/л. Кроме того, врач отменяет пероральные сахаропонижающие средства, которые пациентка принимала ранее. Поскольку близится привычное для пациентки время ужина, пора делать первую инъекцию инсулина. Медицинская сестра показывает пациентке, как набирать в инсулиновый шприц 10 ед инсулина NPH и как вводить инсулин под кожу живота. После инъекции пациентка отправляется домой и наутро вновь приходит на прием натощак. Под наблюдением медицинской сестры пациентка самостоятельно измеряет перед ужином до 6 ед, так как уровни глюкозы перед закуской на ночь 19, 20 и 21 апреля слишком высоки. При этом утренняя доза инсулина короткого действия не увеличивается, так как 20,21 и 22 апреля уровни глюкозы перед обедом близки к 8,3 ммоль/л. Двадцать третьего и 24 апреля уровни глюкозы перед закуской на ночь существенно превышали 8,3 ммоль/л, и потому 25 апреля вечернюю дозу инсулина короткого действия увеличивают до 8 ед. И, наконец, 27 апреля врач говорит пациентке, что начальный этап инсулинотерапии завершился успешно и что необходимость в частых консультациях отпала, поскольку уровни глюкозы в любое время оказываются ниже 8,3 ммоль/л. Теперь пациентка должна в течение месяца измерять глюкозу и вводить инсулин по уже отработанной схеме, а в конце месяца прислать дневник инсулинотерапии врачу. На основании дневниковых записей можно будет приступить к следующей задаче: добиться уровней глюкозы менее 6,7 ммоль/л и при этом избежать приступов гипогликемии.
