Больные, получающие инсулин NPH два раза в сутки, должны измерять уровень глюкозы в крови перед каждым приемом пиши и перед сном. Дозы инсулина NPH подбирают так, чтобы уровни глюкозы натощак (перед завтраком) и перед ужином были в пределах 4,4—7,8 ммоль/л. Если перед обедом и перед сном уровни глюкозы слишком высоки (более чем на 2,2 ммоль/л выше, чем натощак и перед ужином), одновременно с инъекциями инсулина NPH делают инъекции инсулина короткого или сверхкороткого действия. Инсулины сверхкороткого действия имеют ряд преимуществ. Во-первых, они начинают действовать сразу после введения, поэтому не нужна пауза между инъекцией и приемом пищи. Во-вторых, они реже вызывают гипогликемию после еды, поскольку их максимальный эффект по времени примерно совпадает с подъемом уровня углеводов в крови после приема пищи [7|.
Обычно от 2/3 до 3/4 суточной дозы инсулина средней длительности действия вводят утром, а остаток — перед ужином или на ночь. Разовые дозы инсулина короткого или сверхкороткого действия обычно составляют 4—S ед (у больных без ожирения). Эти инсулины рекомендуется назначать только после подбора дозы инсулина средней длительности действия. Если же планируется использовать комбинацию инсулинов длительного и сверхкороткого действия, то подбор доз этих типов инсулина начинают одновременно. Больным, получающим инсулин средней длительности действия, обычно требуется утренняя инъекция инсулина короткого или сверхкороткого действия для утилизации углеводов, полученных с завтраком, поскольку инсулин средней длительности действия начинает работать только спустя несколько часов после введения. Максимальный эффект инсулина средней длительности действия, введенного утром, проявляется в дневные и ранние вечерние часы, но иногда его утренней дозы, достаточной для поддержания приемлемого уровня глюкозы в интервале между завтраком и ужином, не хватает для снижения уровня глюкозы после ужина. В таких случаях перед ужином одновременно с инсулином средней длительности действия вводят инсулин короткого или сверхкороткого действия. Если же больной привык вводить инсулин средней длительности действия после ужина, то инъекцию инсулина короткого или сверхкороткого действия делают перед ужином, а инъекцию инсулина средней длительности действия — перед сном. Такая схема лечения позволяет раздельно корректировать дозу каждого типа инсулина при каждой инъекции.
При коррекции доз ориентируются на уровни глюкозы в плазме, которые измеряют с учетом фармакоки нетики разных типов инсулина. Эффект утренней и вечерней доз инсулина средней длительности действия лучше всего оценивать по уровням глюкозы перед ужином и завтраком соответственно. Для оценки эффекта инсулина короткого или сверхкороткого действия, вводимого перед завтраком и ужином, измеряют уровень глюкозы соответственно перед обедом и перед сном. Если больной хочет поддерживать уровни глюкозы, близкие к нормальным, то для коррекции доз инсулина короткого или сверхкороткого действия он должен измерять уровни глюкозы через 2 ч после еды. Кстати, даже нерегулярные измерения уровня глюкозы через 2 ч после еды, особенно после приема пищи с высоким содержанием углеводов, тоже помогают корректировать дозы инсулина.
Поскольку неопровержимо доказано, что жесткий контроль глюкозы замедляет развитие диабетической микроангиопатии и нейропатии, все больше врачей и больных стремятся поддерживать уровни глюкозы, близкие к норме. Если подобную цель ставит больной, получающий инсулинотера-пию по схеме двукратных сочетанных инъекций, он вынужден соблюдать жесткий режим питания. Чтобы избежать гипогликемии, такому больному приходится есть в строго определенное время. Если при этом больной не умеет рассчитывать количество углеводов в пище и в соответствии с этим корректировать утреннюю и вечернюю дозы инсулина короткого или сверхкороткого действия, ему приходится придерживаться меню, рекомендованного врачом. Еще одной проблемой для таких больных становятся незапланированные физические нагрузки (при них усиливается всасывание инсулина нэ подкож-ных депо). Гораздо большую свободу в отношении питания и физической активности дает схема многократных инъекций. При такой схеме инсулин сверхкороткого действия вводят перед каждым приемом пищи и каждый раз оценивают эффект введенной дозы, измеряя уровень глюкозы в крови после еды или перед следующим приемом пищи. Например, для оценки эффекта инсулина, введенного перед обедом, уровень глюкозы в крови измеряют через 2 ч после обеда либо перед ужином. Приемлемый уровень глюкозы в плазме в ночное время обеспечивается инъекцией Ijmpi им-инсулина перед сном (использовать отдельный шприц!). И, наконец, жесткий контроль глюкозы может быть достигнуто помощью носимых дозаторов инсулина.
5 схем инсулинотерапии, и у каждой есть свои недостатки. Схемы А и Б ограничивают свободу больного в отношении режима питания гораздо сильнее, чем другие схемы (это обсуждалось выше). При их применении наиболее высок риск гипогликемии из-за задержки с приемом пищи или недостаточного содержания в ней углеводов. У некоторых больных, получающих лечение по еме А, пик активности инсулина NPH, введенного перед ужином, приходится не на утро, а на ночные часы. У многих таких больных из-за частых приступов гипогликемии во сне не удается достигнуть приемлемого уровня глюкозы в плазме натощак путем увеличения вечерней дозы инсулина NPH. Чтобы избежать ночной гипогликемии, надо перейти на схему Б, то есть вводить инсулин NPH не перед ужином, а перед сном. Альтернативная тактика — это замена инсулина NPH глар-гин-инсулином и переход на схему В. Если при лечении по схеме В уровень глюкозы в плазме натощак приемлемый, а перед обедом — слишком высокий, то суточную дозу гларгин-инсулина вводят в два приема (утром и вечером). Иногда удастся добиться хороших результатов при введении гларгин-инсулина один раз в сутки, но не перед сном, а перед завтраком. При корректировке дозы гларгин-иисулина надо учитывать, что его действие весьма продолжительно и поэтому результат может проявиться только через 2—3 сут (когда установится равновесие между поступлением и элиминацией препарата). При лечении по схеме Г может возникать гипогликемия в дневные и вечерние часы за счет эффекта инсулина NPH или гларгин-инсулина. Подобные приступы гипогликемии наблюдаются даже у тех больных, у которых ранее (при лечении только перо-ральными сахаропонижающими средствами) уровень глюкозы в плазме был очень высоким. В таких случаях необходимо уменьшить дозу стимулятора секреции инсулина (производного сульфанилмочеви-ны или меглитинида).
