Ясно, что основу профилактики сосудистых осложнений сахарного диабета составляет нормализация уровня глюкозы в плазме, но даже при соблюдении этого условия риск атеросклероза остается довольно высоким. Помимо нарушений углеводного обмена к основным факторам риска атеросклероза при сахарном диабете типа 2 относятся диабетическая дислипопро-теидемия (повышенный уровень триглицеридов при низком содержании ЛПВП), артериальная гипертония и склонность к тромбозам. Уровни ЛПНП при сахарном диабете типа 2 обычно в норме или слегка повышены, но в составе ЛПНП преобладают мелкие плотные частицы, быстро вызывающие атеросклероз [88]. Таким образом, главная цель лечения при сахарном диабете типа 2 — нормализация уровней ЛПНП, триглицеридов и ЛПВП. Повышенное содержание триглицеридов и ЛПНП при низком уровне ЛПВП характерно и для сахарного диабета типа 1, но при интенсивной инсулинотерапии ли-пидный профиль нормализуется. Для сахарного диабета типа 1 характерно нормальное содержание ЛПНП; однако исследование DCCT показало, что интенсивная инсулинотерапия, возможно, снижает риск атеросклероза за счет появления вместо мелких и плотных ЛПНП частиц с меньшей плавучей плотностью.
Потребление жиров
Жиры могут оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на ли-пидный профиль. При сахарном диабете, у здоровых людей, уровень холесте-ина зависит главным образом от погребения насыщенных жирных кислот. Даже тех больных сахарным диабетом типа 2, ей рацион содержал всего 31% жиров, при потреблении большого количества насыщенных жирных кислот отмечалось повышение уровня Л П НП [89]. Считается, что m/шмс-изомеры ненасыщенных жирных кислот, образующиеся после частичного гидрирования ненасыщенных жирных кислот, метаболически эквивалентны насыщенным жирным кислотам [90]. О влиянии жиров на обмен веществ при сахарном диабете типа 1 известно мало; в основном пользуются данными популяци-онных исследований. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации и Национальной образовательной программе по гиперхолестеринемии (США), содержание в рационе насыщенных жирных кислот и /л/ммс-иэомеров ненасыщенных жирных кислот не должно превышать 10% его общей калорийности.
Если необходимо снизить потребление жиров, встает вопрос, чем их заменить (это 10—20% суточной калорийности рациона). Углеводы при сахарном диабете типа 2 снижают уровни общего холестерина и ЛПНП, но по-разному влияют на уровни ЛПВП и глюкозы [91]. Одни исследования не выявили отрицательных последствий увеличения доли углеводов в рационе, другие — демонстрируют повышение уровней триглицеридов и глюкозы и снижение уровня ЛПВП [92].
