За последние годы список пероральных лекарственных средств для лечения сахарного диабета существенно расширился. Эти средства можно разделить на две большие группы: стимуляторы секреции инсулина и препараты с другими механизмами действия. Все чаще применяются комбинации нескольких препаратов. Поскольку разные препараты действуют на разные мишени (секрецию инсулина, чувствительность мышц к инсулину, продукцию глюкозы в печени), комбинированная терапия дает лучший эффект, чем монотерапия.
Эта глава состоит из трех частей. В первой описаны принципы применения пероральных сахаропонижающих средств у больных сахарным диабетом типа 2. Во второй дана подробная характеристика всех классов этих препаратов: история их создания, фармакологические свойства, дозы, показания и противопоказания и побочные эффекты. Третья часть посвящена комбинациям пероральных сахаропонижающих средств и тактике выбора этих комбинаций в разных клинических ситуациях. В конце каждого раздела даются практические советы.
Принципы применения
Еще недавно выбор способа лечения впервые выявленного сахарного диабета типа 2 считался элементарной задачей. Больным с легкой или умеренной гипергликемией без четких клинических признаков рекомендовали диету и физические нагрузки. При сильной гипергликемии, чтобы быстро понизить уровень глюкозы, назначали производные сульфанилмочевины или инсулин. Большинство больных, исходно лечившихся только диетой, со временем начинали нуждаться в производных сульфанилмочевины либо в инсулине. Такая стратегия имела множество недостатков. Во-первых, она была малоэффективна, о чем свидетельствует такой факт: в начале 1990-х гг. у больных сахарным диабетом в США среднее содержание НЬА1с составляло 9,5%, то есть намного превышало желаемые 7% [1]. Во-вторых, с помощью диеты удавалось бороться только с дефицитом инсулина, но не с инсулинорезистент-ностью, которая вносит существенный вклад в гипергликемию у многих больных сахарным диабетом типа 2.
Бигуаниды и производные тиазолидин-диона позволили преодолевать инсулино-резистентность и подавлять продукцию глюкозы в печени у больных сахарным диабетом типа 2 [2]. Стимуляторы секреции инсулина короткого действия (меглитини-ды), ингибиторы а-глюкозидаз (акарбоза и миглитол), аналоги инсулина (лизпро-инсулин, гларгин-инсулин, аспарт-инсулин) еще больше расширили возможности лечения этого заболевания. В табл. 4.1 и 4.2 перечислены и охарактеризованы все доступные на сегодня пероральные сахаропонижающие средства. При таком изобилии препаратов главная задача врача — индивидуализировать их подбор с учетом потребностей больного и эффекта лечения. Так, есть больные, согласные принимать таблетки только один раз в день. Некоторым больным вместо производных сульфанилмочевины, которые нередко вызывают вечернюю гипергликемию, больше подходят метформин, производные тиа-золидиндиона или меглитиниды. Однако многим больным две последние группы лекарств не годятся из-за их дороговизны.
Конечно, учитывать индивидуальные особенности больного очень важно, но еще важнее понять, какое нарушение —- инсу-л инорезистентность или дефицит инсулина — у него преобладает. В первом случае лечение начинают с метформина или производных тиазолидиндиона, во втором — со стимуляторов секреции инсулина. Как правило, больные с преобладанием инсулинорезистентности имеют ожирение по мужскому типу, не один случай сахарного диабета в семейном анамнезе, диабетическую дислип о п роте идем ию (гипертриглицеридемию и сниженный уровень ЛПВП) и артериальную гипертонию. У больных с дефицитом инсулина избыток веса обычно невелик или его нет вовсе и ярче проявляются симптомы сахарного диабета. Но нередко встречаются больные, которых трудно отнести к одной из описанных категорий. В таких случаях рекомендуется детальное лабораторное исследование показателей обмена углеводов и секреторной активности р-клеток.
На рис. 4.1 представлен алгоритм ведения больных с сахарным диабетом типа 2. Надо учитывать, что далеко не во всех случаях удается обходиться одним и тем же препаратом: обычно его рано или поздно приходится менять. Кроме того, у многих больных сахарным диабетом типа 2 мои отерли и ч быстро становится неэффективной, и лучше назначить еще одно, а то и два пероральных сахаропонижающих средства, не дожидаясь, пока содержание НЬА, намного превысит 8% [3]. Многие больные боятся инсулинотерапии, но начинать ее необходимо, как только появятся соответствующие показания. При этом придется доказывать больному, что только с помощью инъекций инсулина ему удастся уменьшить гипергликемию.
Иногда тактику лечения приходится кардинально пересматривать. Так, многим больным зрелого возраста исходно ставят диагноз сахарного диабета типа 2, но впоследствии оказывается, что это латентный аутоиммунный сахарный диабет взрослых, требующий назначения инсулина (см. гл. 1). У молодых людей, особенно латиноамериканцев и негров, сахарный диабет типа 2 может проявляться кетоацидозом, но после его устранения таких больных удается лечить перораль-ными сахаропонижающими средствами. Таким образом, надо четко оценивать состояние больного в каждый конкретный момент и назначать пероральные сахаропонижающие средства либо инсулинотерапию исходя из клинической ситуации и эффекта от предшествующей терапии. За-^щ^ечен.ия — поддерживать приемлемый уровень НЪА,С Ш протяжен! жизни больного.
