Опубликовано: 06 июня 2013

Рентгеноконтрастное исследование уретры имеет основное диа­гностическое значение для уточнения характера травмы мочеиспу­скательного канала. Большинство исследователей считают уретро-графию высокоинформативным методом исследования, позволяю­щим не только выявить, но и уточнить вид и локализацию травмы уретры [Sandler СМ., Corriere J.N., 1989; Calabia de Diego A. et al, 1999]. В то же время ряд урологов против проведения уретрографии в ближайшие часы и даже дни после травмы. Рентгеноконтрастное исследование, по мнению этих авторов, может обусловить допол­нительную травму уретры, привнести инфекцию и вызвать уретро-венозный рефлюкс [Чиж А.С. и соавт., 1992; Вайнберг З.С., 1997; Тиктинский О.Л.. Тиктинский ПО., 2002; Siemer S. et al., 1997]. Следует согласиться с мнением тех авторов, которые подходят к  определению показаний к уретрографии при свежей травме с боль-Ш   шой осторожностью. Не вызывает сомнений, что уретрографию И   следует выполнять в основном в трудных для диагностики случаях,  требующих уточнения характера полученной травмы и выбора так­тики лечения.

Диагностика открытого повреждения мочеиспускательного ка­нала основывается на тщательном изучении дан н ых анамнеза, осмо­тра зоны поражения и, как правило, на ярко выраженных клиниче­ских симптомах, основными их которых являются кровотечение из раны и уретры, выделение мочи из раны и признаки шока. Степень выраженности этих симптомов зависит от характера и тяжести по­вреждения уретры. Следует отметить, что одновременное ранение уретры и мочевого пузыря сопровождается непроизвольным вы­делением мочи из раны независимо от акта мочеиспускания. Для уточнения характера повреждения органов таза в случаях комбини­рованного ранения уретры необходимо рентгеноконтрастное и уль­тразвуковое исследование, которые выполняют после устранения признаков шока и стабилизации общего состояния больного.

Опубликовано: 06 июня 2013

Основным симптомом открытого повреждения уретры является кровотечение. Выделение крови происходит как из раневого, так и из мочеиспускательного канала. Интенсивность кровотечения за­висит от вида paiivuuci о оружия, локализации и глубины поврежде­ния промежности и губчатой части полового члена. Открытое по­вреждение уретры также сопровождается выделением мочи из ра­невого канала, гематомой, мочевой инфильтрацией промежности и задержкой мочеиспускании. Огнестрельное ранение уретры яв­ляется более тяжелым, часто осложняется повреждением мочевого пузыря и прямой кишки, что проявляется развернутой клинической картиной шока и анемией.

Диагностика. Выявлению закрытого повреждения мочеиспу­скательного канала способствуют изучение данных анамнеза, тща­тельный осмотр наружных половых органов и промежности, по­зволяющий обнаружить припухлость, кровоподтеки, гематому и, безусловно, клинические симптомы, характерные для травмы этой локализации. В практике неотложной урологии с целью распозна­вания травмы уретры нередко прибегают к проведению катетера по мочеиспускательному каналу. Необходимо подчеркнуть, что катете­ризация уретры даже в случае легкого повреждения может непред­виденно нанести дополнительную травму, вызвать или усилить кро­вотечение и инфицировать рану слизистой оболочки. Я троге иная травма, связанная с грубой манипуляцией на уретре, может усугубить клиническое течение имеющегося повреждения и привести к тяже­лым и необратимым последствиям, поэтому к катетеризации моче­испускательного канала следует относиться сдержанно и прибегать к инструментальному исследованию травмированной уретры толь­ко при крайней необходимости. Особую опасность представляет использование в этих целях металлического катетера, неумелая ма­нипуляция которым может вызвать тяжелую травму задней уретры с формированием «ложного хода».

Основным показанием к проведению катетера по уретре должна явиться острая задержка мочеиспускания, возникшая вследствие травмы. Необходимо подчеркнуть, что даже незначительное пре­пятствие, выявленное в процессе проведения катетера по мочеи­спускательному каналу, является основанием для прекращения ма­нипуляции. Отведение мочи из мочевого пузыря в таких ситуациях следует осуществлять посредством цистостомии.

Опубликовано: 06 июня 2013

Легкая травма, наблюдающаяся при ушибах, непроникающих разрывах уретры, как правило, не приводит к усилению клиниче­ской симптоматики. Острая задержка мочеиспускания при легкой травме наблюдается редко, она может быть вызвана обтурацией уретры сгустком крови или сдавлен ием ее просвета промежностной гематомой. У больных с травмой уретры, осложненной задержкой мочеиспускания, над лобковым симфизом пальпируется перепол­ненный мочевой пузырь.

Признаками, специфичными для травмы уретры, являются вы­деление крови из мочеиспускательного канала и задержка мочеи­спускания. Следует подчеркнуть, что интенсивность кровотечения из наружного отверстия уретры не является безусловным показате­лем тяжести травмы. Непроникающие ранения уретры могут про­являться клинически выраженной уретроррагией, в то время как при обширных разрывах выделение крови из мочеиспускательного канала нередко бывает скудным. Проникающее ранение задней уре­тры нередко сопровождается кровоизлиянием в парауретральные ткани и межтканевые клетчаточные пространства промежности. В таких случаях обращает на себя внимание выраженная припух­лость промежности, синюшность наружных покровов с краснова­тым оттенком.

Характер внешних признаков травмы промежности, приведшей к разрыву уретры, зависит от объема излившейся крови в зоне по­ражения. Снижение уровня гемоглобина в крови является одним из достоверных показателей тяжести кровопотери. Глубокая анемия развивается вследствие обширного кровоизлияния в ткани про­межности с формированием гематомы. Источником кровотечения могут быть сосуды как уретры, так и окружающих тканей. Полный разрыв уретры со смещением ее концов проявляется позывами к мочеиспуска­нию; неоднократные по­пытки помочиться уси­ливают боль, которая со­провождается выделением крови из мочеиспускатель­ного канала. При проника­ющем разрыве перепонча­того отдела уретры поступает в окружающие ткани, что ведет к усилению боли. Мочевая инфильтрация прилегающих к уретре тканей (жировая клетчатка, мышцы) и скопившаяся кровь формируют урогематому, которая в отдельных случаях может распространиться по промежности на мошонку, половой член, внутреннюю поверхность бедер и низ жи­вота/ 

Инфицирование гематомы приводит к флегмонозному воспале­нию промежности и сепсису. Травма губчатой части уретры редко осложняется развитием мочевых затеков.

Опубликовано: 06 июня 2013

Выше было отмечено, что различают 2 вида повреждения мочеи­спускательного канала: открытое и закрытое. В клинической прак­тике открытое повреждение уретры встречается в виде резаных, ко­лотых, рваных и огнестрельных повреждений мочеиспускательного канала. А.П. Фрумкин (1955) различает 4 вида огнестрельного ранения уретры: ранение парауретральной клетчатки и ушиб уретры; каса­тельное ранение мочеиспускательного канала; неполный разрыв уретры; полный огнестрельный разрыв уретры.

Американская ассоциация хирургов-травматологов (American Association for the Surgery of Trauma) различает травму уретры по сте­пени тяжести, каждой из которых соответствует определенный вид травматического поражения мочеиспускательного канала [Мооге Е.Е. et al., 1992]. В основе оценки тяжести повреждения мочеиспу­скательного канала авторы используют анатомические варианты травмы стенок уретры. В указанной классификации выделено 5 степеней тяжести травмы: ушиб, растяжение, частичный и полный разрыв мочеиспускательного канала (табл. 4.1).
Классификация травмы уретры, в значительной мере отвечаю­щая требованиям клинической практики, была предложена в 1953 г. отечественным хирургом А.А. Русановым. Автор различает 2 вида травмы уретры: непроникающие и проникающие разрывы мочеи­спускательного канала (рис.4.3). Согласно классификации А.А. Русанова, непроникающие разрывы уретры бывают внутренними и наружными, проникающие — полными (циркулярными) и не­полными. Неполный разрыв в этой классификации представлен в виде частичного травматического дефекта одной из стенок уретры: передней, боковой или задней.

Оценка тяжести повреждений уретры в соответствии с критериями American Association for the Surgery of Trauma

М.Н. Жукова (1969) предложила классификацию, в основу ко­торой положена тяжесть анатомических изменений в уретре при закрытой травме. В своей классификации автор различает при­стеночный разрыв уретры без повреждения слизистой оболочки; неполный разрыв передней, задней или одной из боковых стенок; полный разрыв уретры; отрыв уретры от мочевого пузыря.

В других классификациях, построенных по такому же принципу, приведенные анатомические особенности травмы уретры авторы увязывают с локализацией по­вреждения мочеиспускатель­ного канала. По локализации различа­ют травму переднего (вися­чей, мошоночной части), про-межностного, перепончатого и простатического отделов уретры.

В неотложной урологии, кроме изолированной, встречается и комбиниро­ванная травма уретры с одновременным по­вреждением мочевого пузыря, прямой киш­ки и других органов.

В практических целях травму уретры це­лесообразно делить на легкую и тяжелую. Легкое повреждение включает ушибы, не­проникающие и незначительные по вели­чине дефекта частичные разрывы мочеиспу­скательного канала.

Клиническая картина. Осмотр больного с повреждением уретры, изучение данных анамнеза дают основания для предваритель­ного суждения о степени тяжести получен­ной травмы и необходимости проведения тех или иных лечебно-диагностических ме­роприятий.

К симптомам, характерным для травмы мочеиспускательного канала, следует отнести локальную боль, задержку мочеиспуска­ния, кровотечение из наружного отверстия уретры, припухлость и гематому промежности [Вайнберг З.С., 1997; Лопаткин Н.А., 1998; Овсянникова А.В., 2000; Касс А.С. и Смит К.С., 2001; Тик­тинский О.Л., Тиктинский Н.О., 2002]. Клинические проявления определяются характером травмы и тяжестью повреждения уретры. Осмотр пациента с легкой травмой часто не выявляет каких-либо внешних ее проявлений, мочеиспускание обычно свободное, но может сопровождаться резкой болью в мочеиспускательном кана­ле и промежности, вследствие чего больной мочится прерывистой струей. На фоне консервативной терапии болевые ощущения в мо­чеиспускательном канале постепенно притупляются и стихают, что подтверждает отсутствие тяжелого повреждения уретры.