Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Новости
-
Наш блог
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Споры о гипертензии и ингибиторах АПФ и статинах
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Споры о гипертензии и ингибиторах АПФ и статинах
Врачам, лечащим кардиологических больных, в частности пациентов с артериальной гипертензией, важно знать, что прием диуретиков часто приводит к гипокалиемии. Частота возникновения гипокалиемии составляет около 5-30% для гидрохлортиазида и 5-20% для петлевых диуретиков, а для хлорталидона достигает 50-100% /16/. Мнение автора совпадает с этими наблюдениями, и применение хлорталидона было прекращено мною в 1974 г. Нефрологи могут успешно применять этот препарат у больных с легкой почечной дисфункцией, поскольку в такой ситуации обычно возникает задержка калия.
Легкую гипокалиемию в пределах 3-3,5 мэкв (ммоль)/л можно заподозрить и ее необходимо корректировать у больных, принимающих дигок- син, а также страдающих аритмией, другими кардиологическими заболеваниями и отмечающими слабость. При наличии метаболического ацидоза уровень калия < 3,5 мэкв (ммоль)/л приводит к дефициту калия во всем организме. У большинства больных небольшое снижение уровня калия до 3 мэкв (ммоль)/л можно корректировать с помощью богатой калием диеты (табл. 7.4).
- Важно, что антагонисты альдостерона назначаются не только для увеличения диуреза, но также ввиду их положительного воздействия на кардиомиоциты. Спиронолактон блокирует действие альдостерона, что приводит к снижению фиброза сердечной мышцы /12/ и уменьшению эндотелиальной дисфункции /13/, а также к увеличению биоактивности оксида азота.
- Блокада альдостерона предотвращает ремоделирование миокарда желудочков и образование коллагена у больных с дисфункцией левого желудочка после острого инфаркта миокарда (ИМ) /21/.
- Эти препараты видоизменяют коллаген миокарда и замедляют развитие фиброза, и тем самым улучшают работу сердца и тормозят патологический процесс. Петлевые диуретики не обладают такими терапевтическими эффектами (см. выше обсуждение петлевых диуретиков). К тому же спиронолактон обладает положительным инотропным эффектом, независимым и дополняющим эффект сердечных гликозидов, что увеличивает ударный объем. В настоящее время этот вопрос продолжает изучаться и проводятся рандомизированные клинические исследования.
- Поскольку ингибиторы АПФ только частично блокируют активность альдостерона, а альдостерон отрицательно влияет на миокард у больных с СН, использование антагонистов альдостерона и блокаторов рецепторов является важным дополнением для эффективной схемы терапии. В исследовании RALES /14/ отмечалось 30% снижение уровня смертности и такое же снижение частоты внезапной смерти и госпитализаций среди больных с СН III и IV ФК, получавших спиронолактон в дозе 25 мг в комбинации с ингибитором АПФ и петлевым диуретиком, по сравнению с больными, получавшими плацебо. Исходный уровень креатинина составлял < 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); тяжелая гиперкалиемии наблюдалась у 2% больных. 75% больных получали дигоксин. Только 11% принимали р-блокаторы. См. выше меры предосторожности при СКФ < 50 мл/мин.
- Производный препарат спиронолактона - эплеренон - не вызывает гинекомастии и импотенции. В исследовании EPHESUS (Eplere- none Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) /22/ препарат снижал частоту неблагоприятных исходов у больных с острым ИМ с дисфункцией Л Ж.
- Остеопороз. Было показано, что тиазиды увеличивают костную массу.
- Пролапс митрального клапана. Препаратами выбора являются {3-блокаторы.
- Гипертиреоз. Для лечения аритмий рекомендуются (3-блокаторы. Самым эффективным является пропранолол.
- Гипертензия в результате приема циклоспорина. Ведущую роль играют антагонисты кальция.
- Беременность. Избегайте применения ингибиторов АПФ и блокаторов АТ. В отдельные периоды могут назначаться метилдопа, атенолол и пропранолол. При преэклампсии избегайте назначения диуретиков. При эклампсии рекомендуются гидралазин или лабета- лол (см. главу 20).
- Субарахноидальное кровоизлияние. Необходимо назначать нимоди- пин или (3-блокатор, например лабеталол.
- Скрытая ишемия миокарда встречается чаще, чем явная (стенокардия): показаны (3-блокаторы.
Быстрое действие петлевых диуретиков наряду с их эффективностью при нормальной и измененной функции почек, а также их венодилатиру- ющий эффект делают их более эффективными, чем тиазиды, при лечении острой и хронической СН, а также угрожающего для жизни отека легких.
Механизм действия
Петлевые диуретики ингибируют Na+, К+, С1_-транспортную систему через мембрану в широком отделе восходящей петли Генле, блокируя реабсорбцию СГ на участке, где в норме реабсорбируется приблизительно 40% Na+ (рис. 7.1). Петлевые диуретики, воздействуя на обмен Na+- Cl-, ингибируют петлевую реабсорбцию Са2+, К+ и Mg2+, где в норме реабсорбируется 25% К+, 25% Са2+ и 65% Mg2+. ‘’тиа ,
Название препарата: Фуросемид
Торговые наименования: Lasix
Форма выпуска: 20,40,80,500 мг
Доза: 20,40 или 80 мг каждое утро до достижения необ
ходимого эффекта; поддерживающая доза 20-40 мг в день или один раз в два дня;
Дозирование
Пациентам с тяжелой СН может потребоваться ежедневный прием фуросемида в дозе 80-160 мг, редко 240 мг в день в течение нескольких дней, затем более низкая поддерживающая доза.
Периодические отеки.
- Реноваскулярная гипертензия.
Спиронолактон также имеет ценность для диагностики первичного альдостеронизма и при лечении синдрома Барттера.
Ниже представлена схема диуретической терапии пациентов с выраженным асцитом, вызванным циррозом печени. Необходимо удостовериться, что:
- Нет печеночной энцефалопатии.
- Желтуха либо отсутствует, либо не усиливается.
Если все эти условия выполнимы в течение более 7 дней, начните терапию спиронолактоном в дозе 25-100 мг два раза в день. Примерно через 2-8 недель при отсутствии энцефалопатии добавьте гипотиазид через день, а при необходимости - ежедневно, либо фуросемид — 40 мг в день. Для уменьшения асцита на 75% бывает необходимо 2-3 месяца.
Противопоказания и меры предосторожности
Ниже представлены противопоказания и меры предосторожности для лечения калийсберегающими диуретиками, включая комбинации с тиазида- ми и фуросемидом:
- Острая и хроническая почечная недостаточность. Необходимо избегать приема этих препаратов при любых признаках почечной недостаточности, особенно при уровне креатинина выше 1,3 мг/дл (115 мкмоль/л) у больных моложе 70 лет и выше 1,0 мг/дл (88 мкмоль/л) у больных старше 70 лет, а также при уровне мочевины более 7 ммоль/л. Эти основные правила могут быть нарушены только для больных, находящихся под постоянным наблюдением в стационаре, с прекращением терапии при уровне К+ выше 5 мэкв (ммоль)/л.
- Не применяйте их в сочетании с препаратами калия и ингибиторами АПФ, а также у больных с метаболическим ацидозом, поскольку эти диуретики способны увеличивать ацидоз вследствие задержки Н+ наряду с К+.
- Не комбинируйте триамтерен с индометацином и другими НПВС, это может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности /9, 10/.
|
Продукты, богатые калием
|
Антагонисты кальция, без сомнения, вызывают увеличение частоты развития сердечной недостаточности (СН), что наблюдалось в нескольких контролируемых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ):
- ALLHAT (Amlodipine in Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment): СН развивалась в 38% случаев по сравнению с диуретиками/1/.
- INSIGHT (Nifedipine in Intervention as a Goal in Hypertension Treatment): СН развивалась в 46% случаев по сравнению с диуретиками /2/.
- CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points): СН развивалась в 30% случаев /3/.
- Амлодипин в исследовании PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) вызывал увеличение риска развития отека легких у больных с левожелудочковой (ЛЖ) недостаточностью /4/.
- Дилтиазем вызывал значительное увеличение риска развития СН в исследовании у пациентов с He-Q-иифарктом /5/.
В РКИ было показано, что нифедипин и другие дигидропиридины в виде форм короткого действия вызывают увеличение частоты инфарктов миокарда (ИМ), споры об этом длились на протяжении всех 1990-х годов. В настоящее время эти формы больше не применяются.
- Хотя было показано, что пролонгированные формы намного безопаснее, чем короткого действия, эти препараты противопоказаны больным с нестабильной стенокардией и острым ИМ. Верапамил больных необходимо рассмотреть возможность тампонады сердца или констриктивного перикардита.
- Обструктивная и рестриктивная кардиомиопатия.
- Выраженный аортальный или митральный стеноз.
- Асцит с угрозой печеночной комы.
- Отеки при острой почечной недостаточности.
- Эмболия легочной артерии с удушьем: Отеки при cor pulmonale не должны лечиться агрессивно с помощью диуретиков. Скорректируйте уровень гипоксемии, затем в течение нескольких недель попытайтесь достигнуть небольшого диуреза:
Контролируйте интенсивную терапию диуретиками. Если возникает любая из следующих ситуаций, отмените диуретики на 24 ч, а затем возобновите их прием примерно в половинной дозе:
- Систолическое артериальное давление (АД) менее 95 мм рт. ст. или присутствует ортостатическая гипотензия.
- При потере веса более 2 кг в день возникают симптомы (потеря 1 кг воды = 140-150 мэкв [ммоль] Na+ при нормальном сывороточном содержании натрия).
- Электролиты:
- Мочевина > 7,0 ммоль/л от исходного уровня.
- Хлориды < 94 мэкв (ммоль)/л.
- Натрий <128 мэкв (ммоль)/л.
- Калий < 3 мэкв (ммоль)/л.
- СС>2 > 32 мэкв (ммоль)/л.
- Мочевая кислота >10 мг/дл (588 ммоль/л).
- Давление в яремной вене < 1 см, если раньше оно было увеличенным. Компенсаторные механизмы Франка-Старлинга не действуют при слишком большом диурезе и падении давления наполнения ниже критической отметки, вследствие чего падает сердечный выброс и перфузия органов и тканей.
Лечение среднетяжелой и тяжелой СН с двусторонними отеками и застоем в легких должно быть направлено на снижение массы тела немного более 1 кг/день в течение 3 дней, затем 0,5 кг/день в течение 7 дней, всего за 10 дней - от 4 до 10 кг.
Отметьте: 24-часовая экскреция Na+ с мочой < 20 мэкв (ммоль) указывает на неправильную терапию диуретиками; 24-часовая экскреция Na+ с мочой >100 мэкв (ммоль) при отсутствии снижения массы тела требует уменьшения приема Na+. Однако к определению экскреции Na с мочой прибегают в редких случаях.
Показанием является изолированная гипертензия без поражения органов и сопутствующей патологии.
- У афроамериканцев пожилого возраста по данным РКИ Matterson и соавт. /38/ было показано, что дилтиазем является немного более эффективным, чем гипотиазид. Поэтому данной группе больных с изолированной гипертензией показано назначение дилтиазема или дигидропиридиновых антагонистов кальция, если применение ги- потиазида не дает достижения целевого АД.
- В исследовании Matterson /38/ у более молодых афроамериканцев дилтиазем был эффективен в 64% случаев в сравнении с 47% для атенолола и 40% для гипотиазида. Поэтому необходимо использовать дилтиазем или амлодипин, если небольшая доза |3-блокаторов не контролирует уровень АД. При неудачных попытках контролировать АД применяют комбинацию ДГП и (3-блокатора.
- У пожилых европеоидов с изолированной систолической гипертензией дилтиазем оказался эффективен в 64% случаев против 68% при назначении атенолола. Поэтому антагонисты кальция являются препаратами второй или третьей линии после назначения |3-блока- торов или диуретиков, либо их комбинации.
- Больным с выраженной гипертензией (II и III степень) требуется назначение комбинации нескольких препаратов, использование антагонистов кальция в данном случае является приемлемым, за исключением больных с недостаточностью ЛЖ.
- ДГП приобретают значение при наличии почечной патологии или почечной недостаточности с протеинурией или без нее (недиабетической), если ингибиторы АПФ противопоказаны или неэффективны.
Меры предосторожности. Антагонисты кальция обладают диабетогенным эффектом и, как правило, рекомендуются больным с сахарным диабетом, особенно когда другие препараты неэффективны или плохо переносятся.
- Эксперты и клиницисты утверждают, что ингибиторы АПФ и блокаторы AT II обладают специфическим ренопротективным действием. В практических руководствах их позиционируют как препараты выбора при лечении больных с гипертензией в сочетании с заболеваниями почек, как с наличием протеинурии, так и без нее.
Casas с соавт. /4/ оценили электронные базы данных РКИ антигипертензивных препаратов на предмет прогрессирования заболеваний почек. На рандомизированных моделях было просчитано влияние на отдельные первичные исходы (удвоение уровня креатинина и терминальные стадии почечной патологии), а также на их маркеры (креатинин, альбуминурия и скорость клубочковой фильтрации). Сравнение ингибиторов АПФ и блокаторов AT II с другими антигипертензивными препаратами выявило относительный риск (RR = 0,71 (95%, 0,49-1,04)) удвоения уровня креатинина и небольшое преимущество.
- Пероральные антикоагулянты. Существует несколько доказательств того, что верапамил усиливает эффект пероральных антикоагулянтов.
- Хинидин. При назначении верапамила может увеличиваться концентрация хинидина в крови. Был отмечен случай выраженной гипотензии при внутривенном введении верапамила больным, принимавшим хинидин per os.
- Дизопирамид и верапамил. Производят аддитивный отрицательный инотропный эффект, который может привести к СН.
- Празозин и антагонисты кальция. Обладают аддитивным вазодила- тирующим эффектом, в результате чего может развиться гипотензия.
|
Название препарата: |
Дилтиазем |
|
Торговые наименования: |
Cardizem CD, Tiazac, Adizem-XL (UK), Viazem XL |
|
Форма выпуска: |
Cardizem CD 120,180,240,300 мг Tiazac 120,180,240,300,360 мг Adizem-XL 180,240,300 мг |
|
Доза: |
Пролонгированные формы 120-300 мг один раз в день; формы короткого действия не рекомендуются; см. в тексте |
Эффекты
Дилтиазем вызывает умеренное расширение артерий. Его вазодила- тирующий эффект не такой выраженный, как у нифедипина и других ДГП (см. табл. 5.2). В отличие от верапамила действие дилтиазема на СА-узел более, а на АВ-узел - менее выраженное. Поэтому препарат не так эффективен, как верапамил, для купирования АВ-узловой тахикардии. Умеренная активность дает препарату сбалансированный эффект. Дилтиазем вызывает снижение двойного произведения (АД х ЧСС) при любом уровне физической нагрузки. Препарат вызывает небольшой отрицательный инотропный эффект.
Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия Крупное мультицентровое исследование 1998 г., включавшее 2466 больных, получавших дилтиазем и плацебо, не показало снижения уровня смертности.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
