Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Споры о гипертензии и ингибиторах АПФ и статинах

Использование клофибрата было прекращено в начале 1980-х годов, спустя более 20 лет его применения. Это было связано с увеличением смер­тности и заболеваемости раком /12/. С тех пор в печати появлялись статьи о снижении частоты сердечно-сосудистых осложнений с помощью различ­ных фибратов (гемифиброзил, безафибрат, фенофибрат). Комбинация их со статинами сопряжена с увеличением риска развития рабдомиолиза. Тем не менее некоторые клиницисты считают такое назначение оправданным. Эндокринологи приписывают фибратам роль в лечении диабетической дислипидемии.

В исследовании FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lower­ing in Diabetes) /13/ было рандомизировано 9795 больных сахарным диабе­том, не получавших терапию статинами. Уровень ОХС у них составлял 3,0-

6,5    ммоль/л, отношение ОХС/ХС-ЛПВП составляло 4,0 и выше, концен­трация ТГ — 1,0-5,0 ммоль/л. После рандомизации назначался фенофибрат в дозе 200 мг в сутки (п = 4895) или плацебо (п = 4900).

За 5-летний период наблюдения было отмечено, что фенофибрат не давал значительного снижения риска развития ИМ и смертности от ИБС: у 5,9% (п = 288) больных, получавших плацебо, и у 5,2% (п = 256), полу­чавших фенофибрат, развивалось коронарное осложнение (относительное снижение на 11%; HR = 0,89; 95%; 0,75-1,05; р = 0,16). Отмечалось незначи­тельное увеличение смертности от ИБС. Означает ли это, что эра фибратов подошла к концу? Многие с этим положением не согласятся.

Воздействие на белок-переносчик эфиров холестерина: новая терапия сердечно-сосудистых заболеваний Barter и Kastelein, как и другие исследователи, прлагают, что доступные в настоящее время данные указывают на антиатерогенный эффект снижения активности белка-переносчика эфиров холестерина (БПЭХ), особенно в со­четании с увеличением уровня ХС-ЛПВП /14/.

В настоящее время клиническую фазу испытаний проходит препарат CETi-1 (JTT-705). Широко известна информация о неудачном применении торцетрапида, которое стало шагом назад в наших попытках увеличения уровня ХС-ЛПВП.

CETi-1

Вакцина CETi-1 индуцирует выработку антител, которые специфично связывают и ингибируют активность эндогенного БПЭХ.

Во время I фазы исследования CETi-1 у одного пациента, получав­шего самую высокую дозу препарата (250 мг), из 36 больных, которым была выполнена однократная инъекция, начали вырабатываться анти-БПЭХ ан­титела. При продолжении исследования из 23 больных, получивших вторую инъекцию вакцины, анти-БПЭХ антитела выработались уже у 53% (8 из 15) пациентов, тогда как в группе плацебо антитела не выработались ни у одного из восьми пациентов /15/. Вакцина хорошо переносилась, не было отмечено значительных изменений лабораторных данных. В настоящее время влияние вакцины на концентрацию ХС-ЛПВП у человека еще не установлено.

Во всем мире миллионы людей принимают статины одновременно с другими препаратами, что требует срблюдения определенных мер пред­осторожности. В табл. 18.1 приведены фармакокинетика и лекарственные взаимодействия статинов. Выше подчеркивалось наличие взаимодействия с колхицином. Кроме того, спорным остается вопрос о взаимодействии ато­рвастатина и клопидогреля, оба этих препарата назначаются после чрескож­ного коронарного вмешательства и установки стента.

Учитывайте следующее:

  •  Миопатия может развиваться при назначении низких доз статинов (см. TNT /4/). В исследовании IDEAL при приеме симвастати­на в дозе 20-40 мг у 11 пациентов была зарегистрирована миопа­тия, у трех — рабдомиолиз; при приеме высоких доз аторвастатина (80 мг) отмечено 9 случаев миопатии и 2 случая рабдомиолиза.
  •  Национальная принадлежность: к низким дозам статинов' более чувствительными оказались китайцы, африканцы и азиаты в целом.
  •  У больных старше 70 лет увеличивается риск.
  •  Провоцирующими факторами развития миопатии служат патоло­гия почек, гипотиреоз, дисфункция печени, сахарный диабет, алко­голизм, травмы, пневмонии и другие тяжелые интеркуррентные за­болевания. Важно of метить, что при возрасте старше 70 лет уровень креатинина сыворотки может оставаться нормальным, однако кли­ренс его может быть снижен (расчетная СКФ < 55 мл/мин) вследст­вие естественного снижения числа нефронов с возрастом.
  •  Гидрофильные препараты (правастатин), а также препараты, эли­минирующиеся частично почками и частично печенью (розуваста- тин и флувастатин), не следует применять у пациентов в возрасте старше 75 лет, а также в любом возрасте при наличии патологии почек с повышенным уровнем креатинина и снижением его кли­ренса менее 60 мл/мин. Необходимо заметить, что формула для расчета СКФ не действует для больных старше 70 лет; при расчете для афроамериканцев необходимо умножить на коэффициент 1,2 (см. главу 22).
  •  При возникновении боли в мышцах статин следует отменить.
  •  Всем больным, получающим статины, при наличии мышечной боли, длящейся более 2 дней, и отсутствии инфекции верхних дыха­тельных путей рекомендуется выполнение экспресс-анализов КФК и креатинина, а также общего анализа мочи. При появлении боли в мышцах, особенно в сочетании с недомоганием и даже минималь­ной слабостью, необходима оценка уровня креатинина сыворотки крови, расчет СКФ и выполнение общего анализа мочи с целью исключения гемоглобинурии и миоглобинурии.
  •  При превышении КФК в 2 раза выше нормы возобновлять прием препарата не следует. Активность КФК может увеличиваться > 500 за 30 мин занятий на беговой дорожке или при подъеме тяжестей. Однако при сохранении высокой активности КФК в течение 5 дней ее рост, вероятно, не связан с физической нагрузкой.

Если при отмене препарата боль исчезла, а КФК находится в нормаль­ных пределах, назначьте другой статин.

  •  При сохранении боли необходимо оценить СОЭ, значительное по­вышение которого обычно указывает на наличие ревматической полимиалгии, которая встречается довольно редко.
  •  Рекомендуется заранее предупреждать пациентов о возможности таких осложнений для того, чтобы при возникновении боли в мыш­цах они выполнили анализы в срочном порядке.
  •  Подъем КФК с наличием небольшой боли в мышцах может иметь место при приеме эзетимиба. Патофизиология этого явления пока не известна.

Статины для всех больных сердечной недостаточностью ?

Существуют доказательства, полученные при РКИ, о том, что ста­тины снижают развитие сердечной недостаточности (СН) среди больных ИБС и уменьшают частоту развития коронарных осложнений. Ramasubbu с коллегами /9/ отметили, что опыт проведения РКИ по изучению статинов у больных неишемической кардиомиопатией ограничен лишь небольшими исследованиями с числом пациентов < 100. Поэтому преждевременно рекомендовать применять статины у всех больных с СН, если только не по­вышается уровень ХС-ЛПНП.

Ожидается, что некоторые ответы будут получены по окончании ис­следований CORONA (The Controlled Rosuvastatin multiNAtional trial in heart failure), GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nellTnsufficienza Cardiaca) и UNIVERSE (RosUvastatiN Impact on Ventricular Remodelling of lipids and cytokines).

Статины при злокачественных аритмиях В исследовании MADAIT-II (Multicenter Automatic Defibrillator Im­plantation Trial) было обнаружено, что применение статинов у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) приводи­ло к уменьшению кардиологической смертности и частоты развития желу­дочковой тахикардии и фибрилляции (ЖТ/ФЖ) /11/. Это свидетельствует о возможности наличия у статинов антиаритмических свойств, которые в на­стоящее время изучаются в РКИ.

Graham с соавт. оценили частоту развития рабдомиолиза у паци­ентов, получающих гиполиПидемические препараты. Среди 252 460 боль­ных было выявлено 24 таких случая. Средняя частота развития при моно­терапии аторвастатином, правастатином и симвастатином составила 0,44 на 10 ООО пациентов в год. При комбинации с фибратами частота увеличи­валась до 5,98. Необходимость терапии тяжелого рабдомиолиза наблюда­лась у одного больного из 22 727 пациентов, получавших статины, и у 484 пожилых пациентов с сахарным диабетом, получавших комбинацию стати­нов с фибратами.

  •  Таким образом, риск развития рабдомиолиза существенно увеличи­вается с возрастом, при наличии сопутствующей патологии (сахар­ный диабет, гипотиреоз, почечная и печеночная недостаточность, хирургическая патология), а также при комбинации с фибратами, ниацином и другими препаратами.
  •  Были зарегистрированы случаи развития рабдомиолиза при исполь­зовании комбинации статинов с амиодароном, а также с новыми ан­тидепрессантами (включая рисперидон и цетиризин). Симвастатин и аторвастатин первично метаболизируются с помощью CYP3A4, а амиодарон, как оказалось, является ингибитором этого фермента.

Для снижения риска статин-ассоциированной миопатии необходимо избегать сочетанного применения препаратов, потенциально ингибирующих CYP-опосредованный метаболизм (например, амиодарон) и нарушающих элиминацию статинов.

И наоборот, при неизбежности назначения лекарственных средств, яв­ляющихся ингибиторами CYP-450, необходимо назначать статины, не под­вергающиеся CYP-метаболизму (например, правастатин), с учетом нормаль­ной функции почек: СКФ выше 75 мл/мин у больных моложе 70 лет и выше 60 мл/мин у больных 70-80 лет.

По-видимому, отсутствует взаимодействие розувастатина с клопидогрелем, что наблюдалось для аторвастатина и симвастатина, затрагивающих путь цитохрома Р-450 и снижающих эффективность клопидогреля, однако последний момент является спорным.

  •  Внимание: у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и СКФ менее 30 мл/мин сывороточная концентрация розувастатина увеличивается в 3 раза. Также необходима осторожность при СКФ 41-50 мл/мин и у больных старше 70 лет, которые часто имеют неди- агностированную или обычную возрастную патологию почек.
  •  При комбинации статинов с колхицином возможно развитие мио­патии с экстремально высокими значениями активности креатинфосфокиназы (КФК) до 10 000-30 000.
  •  В исследовании IDEAL /5/ из 8404 больных, получавших статины, серьезная миопатия наблюдалась у 17 пациентов, рабдомиолиз - у 5.
  •  В исследовании TNT /4/ из 10 000 пациентов случаи рабдомиолиза были зарегистрированы у 5 человек (двое из них получали аторвастина в дозе 80 мг, трое — аторвастатин в дозе 10 мг).

Cannon подчеркивает /7/, что несмотря на безопасность этого класса препаратов врачи при назначении статинов должны тщательно наблюдать за пациентами с целью выявления возможных побочных эффектов, возни­кающих с частотой до 5%, но только в редких случаях представляющих уг­розу для жизни. Cannon обращает внимание на данные мета-анализа СТТ о частоте развития рабдомиолиза: было зарегистрировано 9 случаев (0,023%) из 39 884 пациентов, получавших статины, и 6 случаев (0,015%) из 39 817 пациентов, получавших плацебо, что свидетельствует о незначительном уве­личении частоты его развития

Данные исследования PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation in Infection Therapy-Thrombolysis in Miocardial Infarction) /3/ за­ложили основу доказательств необходимости достижения низкого уровня ХС-ЛПНП (< 70 мг/дл, 1,8 ммоль/л) у пациентов из группы высокого риска в отношении острого коронарного синдрома (ОКС). У 15*7% больных, полу­чавших аторвастатин в дозе 80 мг, и у 20,0% больных, получавших праваста­тин в дозе 40 мг, в течение 2 лет наблюдения развивалось одно из трех ослож­нений: смерть, инфаркт миокарда (ИМ) или повторная госпитализация по поводу ОКС. Снижение относительного риска составило 24% (HR = 0,76; 0,95%; 0,66-0,88; р = 0,0002;)

Однако насколько низко необходимо снизить уровень ХС-ЛПНП у пациентов со стабильной формой ИБС, остается спорным вопросом.

При двойном слепом рандомизированном исследовании TNT (Treat­ing to New Targets) /4/ оценивалось состояние 10 001 пациента с ИБС, кото­рым назначалась терапия либо 10 мг, либо 80 мг аторвастатина в день; период наблюдения составлял в среднем 4,9 года. Первичными конечными точками служили сердечно-сосудистые осложнения, включавшие смерть от ИБС, ИМ без смертельного исхода, не требующий вмешательства, а также инсульты, как с летальным, так и без летального исхода.

  •  Показатели общей смертности в обеих группах не отличались друг от друга. Осложнения были зарегистрированы у 434 (8,7%) паци­ентов, получавших 80 мг аторвастатина, и у 548 пациентов (10,9%), получавших 10 мг аторвастатина.
  •  Аторвастатин в дозе 80 мг вызывал относительное снижение риска развития нелетальных ИМ на 22% (р ~ 0,004), а также снижение ри­ска инсультов как с летальным, так и без летального исхода на 25% (Р 1 0,02).
  •  Число летальных исходов от внесердечных причин в группе 80 мг аторвастатина было выше на 31 случай. Несмотря на такое незначи­тельное превышение смертности, которое может всего лишь являть­ся случайным, в будущем данный вопрос необходимо шире изучить при помощи рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) длительностью более 5 лет, которые смогут подтвердить без­опасность статинов в любых дозах и отсутствие увеличения смер­тности и случаев рабдомиолиза при их применении.
  •  Схема с назначением 80 мг аторвастатина давала снижение уровня ХС-ЛПНП до 77 мг/дл (2,0 ммоль/л); доза в 10 мг снижала уровень ХС-ЛПНП до 101 мг/дл (2,6 моль/л). Частота развития длительно­го повышения уровня трансаминаз составляла 0,2 и 1,2% в группах, получавших 10 мг и 80 мг соответственно (р < 0,001).

В исследовании IDEAL (Incremental Decrease in End Points through Aggres­sive Lipid Lowering) /5/ было рандомизировано 4439 пациентов с ИМ в анамне­зе, получавших 80 мг аторвастатина в день, и 4449 пациентов, получавших 20 мг симвастатина в день, средний период наблюдения составил 4,8 года.

  •  Серьезные коронарные осложнения были зарегистрированы у 463 па­циентов, получавших симвастатин (10,4%) и у 411 пациентов, получав­ших аторвастатин (9,3%) (HR = 0,89; 95%; 0,78-1,01). Таким образом, частота их развития не была статистически значимой Ср = 0,07).
  • Не наблюдалось различий в уровне общей и кардиологической смертности.
  • Выраженная миопатия наблюдалась у 17 пациентов, рабдомиолиз - у 5 пациентов

В исследовании ASTEROID (a Study to Evaluate the effect of Rosuvas- tatin On Intravascular ultrasound-Derived Coronary atheroma burden) было по­казано, что высокоинтенсивная терапия статинами приводит к значительной регрессии атеросклероза по всем критериям.

Предполагается, что наиболее точным критерием прогрессирования и регрессии заболевания при внутрисосудистом ультразвуковом исследова­нии (ВСУЗИ) является процентный объем бляшки (ПОБ), который однако не является мерой клинической тяжести патологии. В начале исследования ASTEROID 507 больным было проведено ВСУЗИ. Через 24 месяца терапии 40 мг розувастатина ВСУЗИ было проведено 349 пациентам. Среднее измене­ние ПОБ для сосудов в целом составило -0,98% (3,15%;р < 0,001 по сравнению с исходным). Среднее изменение объема бляшки в большинстве пораженных 10-миллиметровых субсегментах составило -6,1 мм3 (10,1 мм3; р < 0,001 по сравнению с исходным). Общее уменьшение объема бляшек составило в сред­нем 6,8% (р < 0,001 по сравнению с исходным). Каждая пара исходных и ко­нечных значений, полученных при ВСУЗИ, была проанализирована слепым методом. При назначении 40 мг розувастатина в день средний уровень холесте­рина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) снижался до 60,8 мг/дл, а концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) увеличивалась на 14,7% (детали этого исследования см. в главе 17).

Однако Blumenthal с коллегами /2/ выделили следующие недостатки этого исследования:

  • Отсутствие контрольной группы, принимавшей менее интенсивную схему для понижения ХС-ЛПНП. Исследователи твердо полагают, что в данном случае контрольная группа была не нужна, поскольку степень окклюзии просвета сосуда измерялась на исходном этапе, т.е. исходные признаки и служили контролем.
  • Отсутствие парных ВСУЗИ-исследований в менее пораженных участках коронарных артерий для подтверждения воспроизводимо­сти измерений объема бляшки.
  • Отсутствие точной информации о корреляции между снижени­ем ХС-ЛПНП и выраженностью регрессии атеросклеротической бляшки, что необходимо для определения необходимости высоко­интенсивной терапии для достижения этой регрессии.

К тому же сомнительным является тот факт, что наблюдавшееся сниже­ние ПОБ является клинически значимым. Было зарегистрировано только не­большое уменьшение среднего ПОБ (с 39,6 до 38,6%), а средний объем бляшки в наиболее пораженных 10-мм субсегментах уменьшался с 65 до 59 мм3. При­ведет ли такое снижение ПОБ к падению частоты сердечно-сосудистых ослож­нений? Уменьшение ПОБ не всегда приводит к отсутствию эрозий и разры­вов бляшек, которые определяют развитие осложнений. Регрессия бляшки не является синонимом ее стабилизации, а ведь именно стабилизация отвечает за снижение частоты нежелательных последствий. Исследованные пациенты не представляли собой группу особенно высокого риска, у них имелась выра­женная, но стабильная коронарная патология. Однако ASTEROID является знаковым исследованиям, и с его помощью в настоящее время нам известно о возможности регрессии атеросклеротической бляшки.

INTENSIVNAIA TERAPIIA STATINAMI PRIVODIT K VYRAZHENNOI` REGRESSII ATEROSCLEROTICHESKIKH BLIASHEK KORONARNYKH SOSUDOV: PRAVDA ILI LOZH`?

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры