I класс. Каптоприл не является пролекарством; это активная форма препарата, но подвергающаяся метаболизму, метаболиты также активны. Сульфгидрильная группа (-SH) присутствует только у каптоприла и зофеноприла.
II класс. Все остальные имеющиеся препараты за исключением лизиноприла являются пролекарствами и становятся активными только после превращения в печени в двукислоты.
III класс. Единственный водорастворимый препарат лизиноприл не является пролекарством; экскретируется почками в неизмененном виде. Растворимость других препаратов в жирах не дает им преимуществ перед лизиноприлом.
Тканевая продукция ангиотензина II является важным модулятором тканевой функции и структуры. Было показано, что ангиотензин II, продуцируемый в кардиомиоцитах, играет роль в развитии гипертрофии миокарда и в процессах постинфарктного ремоделирования /3/.
Существует три класса ингибиторов АПФ. Большинство ингибиторов АПФ, исключая каптоприл и лизиноприл, имеет в своем химическом составе карбоксильную группу, трансформируется в печени до активных форм и поэтому является пролекарствами.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Растяжение стенки приносящих артериол почки и концентрация натрия в дистальных канальцах, воспринимаемые плотным пятном и передаваемые на p-адренорецепторы, контролируют высвобождение ренина из юкстагломерулярных клеток, расположенных в медии афферентных артериол /4-7/.
Высвобождение ренина стимулируется:
- Снижением почечного кровотока (ишемией), гипотензией и уменьшением внутрисосудистого объема.
- Истощением запасов натрия или натрийурезом.
- Активацией (3-адренорецепторов.
Фермент ренин является протеазой, которая разрушает связь между лейцином-10 и валином-11 ангиотензиногена с образованием декапептида ангиотензина I /7/. АПФ разрушает связь между гистидином и лейцином ангиотензина I, что приводит к образованию ангиотензина II, который вызывает:
- Вазоконстрикцию, приблизительно в 40 раз более интенсивную, чем норадреналин. Вазоконстрикция возникает преимущественно в артериолах и в меньшей степени в венах, этот эффект более выражен в коже и почках, и мало в головном мозге и мышцах.
- Влияние на почки: повышение реабсорбции натрия в проксимальных канальцах.
хорошую комплаентность и предотвращает биохимические и липидные расстройства, вызываемые диуретиками. Существуют препараты, принимаемые один раз в день. Низкая частота побочных эффектов, а в особенности отсутствие влияния на качество жизни по сравнению с другими антигипертензив- ными препаратами, привели к их широкому распространению.
Как подчеркивалось выше, их эффект защиты от рефлекторной симпатической стимуляции, которая может приводить к увеличению ЧСС и скорости роста давления в аорте, является большим преимуществом над антагонистами сц-адренорецепторов (а-блокаторами) и схожими с ними ва- зодилататорами. Ингибиторы АПФ и блокаторы AT II вызывают задержку калия и дают возможность избежать приема препаратов калия, раздражающих слизистую желудка. Доказано, что они являются эффективными в предотвращении ГЛЖ и поэтому обладают потенциалом к снижению уровня кардиологической смертности, поскольку ГЛЖ является независимым фактором риска развития внезапной смерти.
Гипертензия отмены, возникающая после отмены клонидина, гуанабенза, гуанфацина, метилдопы и, редко, антагонистов кальция и (3-блокаторов, не характерна для ингибиторов АПФ.
Ингибиторы АПФ наиболее эффективны у пациентов с гипертонической болезнью в возрасте до 55 лет, которые обычно имеют повышенную активность ренина. В этой группе больных ингибиторы АПФ, назначаемые в виде монотерапии, эффективны в 50% случаев. У больных с более тяжелой гипертензией ингибиторы АПФ в комбинации с диуретиками эффективны почти в 65% случаев. Ингибиторы АПФ немногим менее эффективны в отношении снижения АД у темнокожих и пожилых больных, хотя исследования указывают на достаточно хороший ответ на применение ингибиторов АПФ и блокаторов AT II в виде монотерапии у пожилых больных, когда другие препараты противопоказаны или плохо переносятся. Антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ является многофакторным, в том числе зависит от уровня ренина и натрия. Поэтому неудивительно, что ингибиторы АПФ показали эффективность у пожилых больных с низким содержанием ренина.
Ингибиторы АПФ и блокаторы AT II особенно эффективны в отношении снижения АД у больных с высоким ренин-ангиотензиновым статусом, например: В комбинации с диуретиками в средних и высоких дозах для лечения резистентной гипертензии.
зависит от уровня ангиотензина II. Резкое уменьшение концентрации ангиотензина II вызывает расширение выносящей артериолы клубочка, что ведет к значительному уменьшению почечного кровотока и может привести к потере почки. Риск возникновения катастрофических последствий может подсказать резкий рост концентрации креатинина в крови.
Выраженный стеноз аорты.
Гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатия, констрик- тивный перикардит и гипертензйонная гипертрофическая «кардиомиопатия» пожилого возраста с нарушением расслабления желудочков /23/.
Выраженный стеноз сонной артерии.
Почечная недостаточность при уровне креатинина более 2,3 мг дл, 203 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] 40 мл/ мин). У больных с почечной недостаточностью необходимо соблюдать осторожность при назначении ингибиторов АПФ ввиду возможного утяжеления их состояния или возникновения гиперкалиемии.
Стенокардия, осложняющая течение СН или артериальной гипертензии, поскольку в этих ситуациях ингибиторы АПФ могут спровоцировать возрастание частоты приступов стенокардии /17/. Тяжелая анемия является относительным противопоказанием к использованию всех вазодилататоров.
Нейтропения, так как препараты влияют на лейкоциты. Беременность и лактация.
Противопоказанием является иммуноопосредованНая патология почек или сочетанный прием иммуномодуляторов, иммуносупрессоров, прокаинамида, токаинида, пробенецида, гидралазина, аллопуринола, а также, возможно, ацебутолола и пиндолола, которые, по некоторым данным, способны вызывать волчаночноподобный синдром.
Порфирия.
Уратные камни в почках являются противопоказанием, поскольку препараты обладают урикозурическим действием /11/.
Название препарата:Рамиприл
Торговые наименования: Altace, Tritace
форма выпуска: 1,25; 2,5; 5; 10 мг . ; у.
Доза: 1,25-2,5 мг в день, увеличивать в течение нескольких недель до 5-10 мг; максимальная — 15 мг один раз в день или разделить на два приема.
Препарат частично метаболизируется до активной формы, рамиприлата, и частично является пролекарством. Рамиприлат приблизительно на 70% связывается белками, а рамиприл - на 50%. Период полураспада составляет 14-18 ч, но накопление препарата приводит к удлинению периода полувы- ведения до 110 ч. Максимальный эффект наблюдается примерно через б ч после приема. Продолжительность действия составляет 24 ч. Препарат обладает тканеспецифичной АПФ-ингибирующей активностью.
В исследовании НОРЕ было показано, что в группе пациентов высокого риска (81% ИБС, 11% ОНМК, 38% сахарный диабет) рамиприл в дозе 10 мг, принимаемый в среднем в течение 4,5 лет, вызывал снижение на 22% частоты ИМ, инсультов и смертей от сердечно-сосудистой патологии /2/. У больных сахарным диабетом рамиприл снижал риск возникновения неблагоприятных исходов на 25%.
Название препарата: Спираприл
Торговые наименования: Renpress, Sandopril
Форма выпуска:12,5 мг
Доза 6,5-12,5 мг в день; максимальная —30 мг в день
Препарат хорошо всасываётся при пероральном приеме. Эффект начинается через 1 час после приема и длительно продолжается, период полураспада — около 72 часов. Препарат элиминируется печенью и почками.
Название препарата: Трандолаприл
Торговые наименования: Mavik, Gopten
Форма выпуска: 0,5; 1; 2 мг
Доза:0,5-1 мг в день; максимальная — 4 мг в день
Этот препарат, не содержащий SH-группы, имеет длительный период полураспада порядка 24 ч. Быстро гидролизуется до трандолаприлата, активного компонента, который обладает высокой липофильностью, что обеспечивает хорошее проникновение в ткани.
