Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Дигидропиридины (ДГП), фенилалкиламины и бензодиазепины имеют довольно различающееся между собой действие. Также различны и показания к их применению, некоторые побочные эффекты и меры пред­осторожности. Они взаимозаменяемы только в случае спазма коронарной артерии. Для использования в других клинических ситуациях (стенокардия, гипертензия, пожилой возраст) необходима осторожность в их выборе. Толь­ко амлодипин и фелодипин обладают доказанной безопасностью для боль­ных с начальными стадиями ЛЖ-недостаточности.

Эффекты

Нифедипин является ДГП антагонистом кальция. Нифедипин и боль­шинство ДГП изначально являются мощными вазодилататорами и эффектив­ны при любой степени гипертензии в любом возрасте. Они обладают незначи­тельным отрицательным инотропным и электрофизиологическим эффектом.

В клинической практике побочные эффекты на синусовый и АВ-узел фак­тически не выявляются. Отсутствие выраженного электрофизиологического эффекта делает ДГП неэффективными в качестве антиаритмических препара­тов. Минимальный отрицательный инотропный эффект может спровоциро­вать отек легких у больных с нарушенной функцией ЛЖ.

Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия ДГП Противопоказаниями являются:

  • Сердечная недостаточность или нарушение функции ЛЖ, фрак­ция выброса (ФВ) < 30%. Пациенты с СН не должны получать ни­федипин или любой другой антагонист кальция.
  • Выраженный стеноз аорты. При тяжелом стенозе аорты сущест­вует постоянное сопротивление выбросу из ЛЖ, и нифедипин, как и прочие артериолярные вазодилататоры, не снижает постнагрузку на ЛЖ. У таких больных небольшой отрицательный инотропный эффект нифедипина и других ДГП может провоцировать развитие отека легких, если конечно-диастолическое давление в ЛЖ уже по­вышено. Необходимо избегать применения ДГП при наличии фик­сированного препятствия к выбросу крови из ЛЖ. Другие вазодила­таторы в этой ситуации имеют ограниченное применение, но любой из этих препаратов может быть опасным при наличии динамиче­ской обструкции, как в случае стеноза аорты или гипертрофической кардиомиопатии с тяжелыми обструкционными проявлениями.
  • Брадикардия. Синдром слабости синусового узла, а также вторая и третья степень АВ-блокады представляют собой относительные противопоказания. Рекомендуется перед применением ДГП выпол­нить ЭКГ, несмотря на то что исследования указывают, что нифе­дипин не обладает электрофизиологическими эффектами и не угне­тает функции СА- и АВ-узлов в средних дозах 30-60 мг в день /3/. Относительно безопасной является комбинация ДГП с b-блокатоами, тогда как при сочетании b-блокаторов с верапамилом и дил- тиаземом необходима осторожность и тщательный подбор больных, поскольку эти препараты обладают тенденцией к усилению бради- кардии и симптомов СН.

В объединенных исследованиях более 5000 больных отмена нифедипина потребовалась только в 5% случаев /4/. Дальнейшие клинические испытания с 1984 г. по 1999 г. показали, что на побочные эффекты от терапии нифедипином жалу­ется около 20% больных, и примерно в 10% случаев требуется отмена препара­та. Побочные эффекты гораздо реже наблюдаются при использовании пролон­гированных форм препарата, таких как Procardia XL, Adalat XL и Adalat LA. Больше не рекомендуется использование нифедипина быстрого действия. Все антагонисты кальция могут вызывать флатуленцию и изжогу, поскольку они приводят к расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. В редких случа­ях при внезапном прекращении приема нифедипина или других антагонистов кальция отмечается появление стенокардии, особенно у пациентов со спазмом коронарной артерии /5/. Рекомендуется медленный уход от препарата при од­новременном добавлении нитратов. Такой же синдром отмены отмечается при приеме нисолдипина больными со стабильной стенокардией.

Побочные эффекты нифедипина и верапамила

Побочные эффекты

ДГП (Я)

Верапамил (%)

Г оловокружение

3

3,6

Отеки

8

1,7

Головная боль

5

1,8

Гиперемия и жжение

8

2

Гипотензия

0,5

2,9

Запор

1

5

Сердечная недостаточность

0,5

4

Удлинение интервала PR

 

3,2

АВ-блокада 2-й степени

 

0,4

АВ-блокада 3-й степени

 

0,8

Нарушения внутрижелудочкового проведения

 

1,2

Брадикардия

 

и

Необходимость прекращения приема из-за побочных эффектов

 

4

 
Нифедипин, нарушая вентиляционно-перфузионное соотношение, немного снижает парциальное давление кислорода в покое и во время под- пороговых нагрузок у больных стенокардией напряжения /6/. Эти эффекты также характерны для дилтиазема и верапамила. Оправдана осторожность при назначении антагонистов кальция больным с нарушением дыхательной функции. Хотя при пероральном приеме нифедипина значительно снижает­ся реактивность дыхательных путей у больных с бронхиальной астмой, од­новременно снижается и парциальное давление кислорода в артериальной крови из-за нарушений вентиляционно-перфузионного соотношения /7/. Другими очень редкими побочными эффектами нифедипина и других анта­гонистов кальция являются шаткость походки, нервозность, депрессия, пси­хоз, прогрессирование почечной недостаточности /8/, затуманенное зрение, транзиторная слепота во время пика концентрации в плазме, артриты и спаз­мы мышц. Было зарегистрировано два случая тетанических судорог. По-ви­димому, нифедипин и другие антагонисты кальция обладают диабетогенным действием /9,10/. У 38% больных, принимавших нифедипин, возникала гипер­плазия десен по сравнению с 4% в контрольной группе /11/.

Несмотря на то что нифедипин и большинство ДГП не имеют серьез­ных побочных эффектов, они немного чаще вызывают малые побочные эф­фекты, чем верапамил /4/. И наоборот, верапамил реже вызывает малые по­бочные эффекты, но обладает свойством вызывать более тяжелые побочные эффекты, включая запоры, которые причиняют особенно много неудобств в пожилом возрасте /12/. Во время приема нифедипина и ДГП могут возни­кать периферические отеки при отсутствии СН. Полагают, что отеки являют­ся результатом роста проницаемости капилляров. Если же у больных развил­ся двусторонний отек нижних конечностей, то необходимо искать симптомы СН. Все антагонисты кальция могут вызывать тяжелую гипотензию.

Лекарственные взаимодействия включают:

  • Нифедипин может снижать содержание хинидина в крови, которое может вновь повышаться при отмене нифедипина /13,14/.
  • Было отмечено, что при взаимодействии с празозином возможна провокация гипотензии.
  • Циметидин и ранитидин вмешиваются в метаболизм препарата в печени.
  • Был отмечен рост концентрации фенитоина в крови (см. главу 21).

Название препарата:

Верапамил

Торговые наименования:

Isoptin SR, Securon SR (UK), Univer, Covera-HS-new

 

1998,Chronovera (C)

Форма выпуска:

120,180,240 мг; 180,240мг

Доза:

120-240 мг один раз в день

У больных с синдромом WPW и АВ-узловой тахикардией может развиться фибрилляция предсердий, поэтому при синдроме WPW назначение верапамила не рекомендуется (см. главу 14). Снижение дозы необходимо у больных с патологией печени и при лечении циметидином.

К побочным эффектам относятся:

  • Запоры, особенно в пожилом возрасте.
  • Галакторея и незначительные проявления гепатотоксичности воз­никают относительно редко.
  • Также в редких случаях вследствие реакции гиперчувствительно­сти могут возникнуть явления Гепатотоксичности.
  • У больного с мышечной дистрофией был зарегистрирован случай остановки дыхания /18/.

Лекарственные взаимодействия включают:

  • p-блокаторы. Пероральный прием верапамила в комбинации с b-блокаторами требует осторожности и применяется только в отдельных случаях, поскольку отрицательный инотропный эффект обоих препа­ратов может провоцировать развитие СН. Верапамил не следует вну­тривенно струйно вводить больным, получающим b-блокаторы. Пред­почтительными являются пероральные формы препарата, которые начинают действовать в течение 2 ч, особенно если нет необходимости в неотложном восстановлении желудочкового ритма. Взаимодействие верапамила и тимолола в виде глазных капель может проявляться тя­желой брадикардией.
  • Дигоксин. Никогда не применяйте верапамил у больных, получаю­щих сердечные гликозиды, когда имеется подозрение на дигиталисную интоксикацию. Верапамил может увеличивать концентрацию дигиталиса в крови на 50-70%. Также верапамил снижает почечную и внепочечную элиминацию дигоксина.
  • Амиодарон. Взаимодействие между верапамилом и амиодароном проявляется дополнительным угнетением СА- и АВ-узлов. В связи с этим назначения верапамила у больных, принимающих амиода­рон, следует избегать.
  • Транквилизаторы. При комбинации верапамила с транквилизатора­ми необходимо опасаться возможного усиления седативного эффекта.

Наблюдалось значительное увеличение уровня смертности при приеме дил- тиазема у больных с застоем в легких и левожелудочковой недостаточностью с ФВ < 40%. Увеличение смертности отмечалось в течение всего периода те­рапии продолжительностью более 1 года /20/. Застойная СН наблюдалась у 39 (12%) больных, получавших плацебо, и у 61 (21%) больных, получав­ших дилтиазем. В настоящее время дилтиазем не одобрен FDA (US Food and Drug Administration) для лечения не-Q-инфарктов, за исключением случаев, осложненных стенокардией.

В течение нескольких лет препарат необоснованно назначался больным с не-Q-инфарктами (без зубца Q). При приеме могут наблюдаться головные боли, головокружение, седация, сыпь, отеки и запоры. Обратимая острая пе­ченочная недостаточность со значительным подъемом уровня печеночных ферментов возникает сравнительно редко. Иногда наблюдается обратимое незначительное повышение уровня трансаминаз. Были зарегистрированы случаи миопатии со значительным подъемом активности креатининкиназы, случаи острой мании с психозом /21/ и острой почечной недостаточности /22/, спровоцированные дилтиаземом.

Противопоказаниями являются СН, синдром слабости синусово­го узла, вторая или третья степень АВ-блокады, гипотензия, беременность и лактация.

Были зарегистрированы случаи лекарственных взаимодействий с амио- дароном, приводящие к отказу синусового узла и гипотензии /23/. Также отмечалось повышение уровня дигоксина примерно на 46%. Как правило, (3-блокаторы и дилтиазем являются относительно безопасной и эффективной комбинацией для лечения стабильной и нестабильной стенокардии. В редких случаях назначение дилтиазема с b-блокатором приводило к снижению часто­ты пульса, что провоцировало развитие СН. Также наблюдаются взаимодейст­вия с циметидином, циклоспорином и карбамазепином.

Название препарата: Амлодипин

Торговые наименования: Norvasc, Istin (UK) Форма выпуска: 5,10 мг

2,5 мг в день, повышая до 5-7,5 мг; максимальная —9мг в день

Амлодипин имеет период полураспада 35-50 часов, пиковая концен­трация в плазме достигается через 6-12 ч. Антигипертензивный эффект эк­вивалентен надололу /25/. Доза 9 мг эквивалентна 320 мг верапамила /26/.

Меры предосторожности: снизьте дозу при назначении лицам пожи­лого возраста; избегайте применения при левожелудочковой недостаточно­сти, беременности и лактации.

Название препарата: Исрадипин

Торговые наименования: DynaCirc, Prescal (UK)

Форма выпуска: 2,5 мг

Доза: 2,5 мг два раза в день; максимальная — 10 мг в день

Название препарата: Фелодипин

Торговые наименования:  Plendil, Renedil

Форма выпуска:2,5; 5; 10 мг

Доза:Гипертензия: 2,5-5 мг один раз в день; максимальная — 10 мг в день; патологии печени

Исрадипин и фелодипин взаимодействуют с циметидином, противо- эпилептическими препаратами и грейпфрутовым соком. В исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) /27/ использовался антагонист кальция фелодипин (Plendil). Препарат показал значительную безопасность и в комбинации с другими препаратами эффективно снижал диастолическое давление до целевого уровня; это приводило к значительному снижению чи­сла инсультов (как с летальным, так и с нелетальным исходом).

Название препарата; Никардипин

Торговые наименования:  Cardene

Доза:  5-30 мг два раза в день

Механизм действия, эффекты и показания для назначения никардипи- на аналогичны с нифедипином.

Название препарата: Нимодипин

Торговые наименования: Nimotop

0,35 мг/кг в течение четырех часов; подробнее см. в тексте

bccледование

Препараты

Относительный риск

ABCD/35/

Нисолдипин против эналаприла

5,5 (2,1-14,6)

FACET/36/

Амлодипин против фозиноприла

2,04 (1,05-3,84)

MIDAS /34/

Исрадипин против гипотиазида

2,7 (1,07-6,86)

 

   — рандомизированные контролируемые исследования у больных с гипертензией в сочетании с сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе;

® — для значений в круглых скобках доверительный интервал — 95%.

увеличение кардиологических осложнений (см. табл. 5.4) /34-37/, в то время как при использовании (3-блокаторов и ингибиторов АПФ эффект был благо­приятный. (Результаты NORDIL, INSIGHT и других исследований см. в гла­ве 8.)

Стабильная стенокардия

Антагонисты кальция считаются препаратами второй линии в следую­щих случаях:

  • Лечение стенокардии в комбинации с (3-блокаторами или нитрата­ми (см. главу 1, табл. 1.1).
  • Бессимптомная ишемия. Комбинация с |3-блокатором снижает частоту бессимптомной ишемии.
  • Вариантная стенокардия Принцметала (спазм коронарной артерии). Эти препараты используются в качестве терапии первой линии всем категориям больных; могут применяться в комбинации с нитратами. Однако это состояние является редким. После широкого обсуждения терапии при спазме коронарных артерий в 1980-х годах антагонисты кальция стали широко применяться для лечения стабильной стено­кардии. По современным воззрениям уже не считается, что спазм ко­ронарных артерий играет важную роль в патогенезе стабильной или нестабильной стенокардии; таким образом, и роль этих препаратов снизилась.
  • Меры предосторожности: ДГП противопоказаны при нестабиль­ной стенокардии. Дилтиазем также противопоказан, но можно.

 В двойном слепом рандомизированном исследовании Subramanian с соавт. /40, 41/ было доказано, что комбинация верапамила и пропранолола при стенокардии является более эффективной, чем монотерапия любым из этих препаратов. Среди 40 пролеченных больных гипотензия наблюдалась у четверых, сердечная недостаточность - у троих, брадикардия - у одного и узловой ритм - у двоих (т.е. в 25% случаев раз­вивались побочные эффекты, а достаточно серьезные для отмены препарата — у 15% больных). Частота схожих побочных эффектов при комбинации про­пранолола и нифедипина или другого ДГП составляла менее 1%. Поэтому комбинация верапамила с b-блокатором в дозах, отличных от минимальных, должна использоваться только у отдельных больных со стенокардией, не от­вечающих или не переносящих терапию |3-блокаторами с ДГП. Если в резуль­тате возникших побочных эффектов требуется отмена ДГП, к |3-блокаторам можно добавить дилтиазем (при отсутствии у такой комбинации противо­показаний). Следует учитывать, что дозу (3-блокатора в этом случае следует снизить вдвое.

Противопоказания к вышеперечисленным комбинациям такие же, как отдельно к b-блокаторам и верапамилу.

Пролонгированные формы пероральных нитратов (изосорбида дини­трат и мононитрат) в сочетании с антагонистами кальция могут использо­ваться у больных со стенокардией Принцметала, не отвечающих на высокие дозы ДГП, дилтиазема или верапамила. Нет нужды давать нитраты всем боль­ным, принимающим антагонисты кальция, но такая комбинация, конечно, может при необходимости использоваться у отдельных больных. Поскольку ДГП вызывают выраженную дилатацию периферических артерий, а нитраты вызывают дилатацию вен и снижение преднагрузки, то при комбинации пре­паратов возможно появление головокружений.

Обратите внимание: вариантная стенокардия Принцметала часто под­вергается спонтанной ремиссии, а ее эпизоды могут возникать так же, как при кластерной головной боли. Theroux с соавт. /42/ полагают, что пациенты с низким риском заболевания и отсутствием стенокардии в течение 1 года могут постепенно отходить от приема антагонистов кальция.

 

Добавить комментарий

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры