Механизм действия Высвобождение ренина из юкстагломерулярных клеток увеличивается в следующих условиях:
- Снижение почечного кровотока при СН, кровопотере, гипотензии и ишемии.
- Натрийурез.
- p-адренергическая стимуляция.
Ренин превращает ангиотензиноген печени в ангиотензин Ь Ангиотензин II и адренокортикотропный гормон стимулируют продукцию альдостерона в надпочечниках.
Антагонисты альдостерона являются очень слабыми диуретиками. Аль- достерон обеспечивает фильтрацию приблизительно 2% натрия в дисталь- аых канальцах, следовательно достигается только небольшой диуретический
эффект. Диуретики, блокирующие альдостерон или воздействующие на тот же участок дистальнее плотного пятна, вызывают экскрецию небольшого количества Na+ и препятствуют секреции К . Антагонистами альдостерона являются только спиронолактон и калия канреноат. Спиронолактон влияет на способность альдостерона увеличивать скорость Na+, К -обмена на базолатеральной мембране /6/. Амилорид и триамтерен взаимодействуют с Мембранными транспортировщиками, предотвращая вход натрия в цитоплазму /6/. Они являются прямыми ингибиторами секреции калия.
Калийсберегающие диуретики играют жизненно важную роль в поддержании уровня калия и магния у больных, принимающих тиазиды или петлевые диуретики. Добавление калийсберегающего препарата к терапии небольшими дозами тиазидов приводит к уменьшению риска остановки сердца /7/.
Доступны четыре калийсберегающих диуретика: амилорид (Midamor), спиронолактон (Aldactone), триамтерен (Dyrenium, Dytac) и канреноат калия (Spiroctan-M). Эти слабые диуретики приобретают большое значение в следующих ситуациях:
- Спиронолактон в дозе 25 мг в сочетании с ингибитором АПФ у больных с СН дает более полный блок продукции альдостерона, чем при использовании только ингибитора АПФ, и снижает уровень заболеваемости и смертности у таких больных. Терапевтические эффекты связаны не только с выведением Na+, но и с уменьшением кардиофиброза, замедлением развития эндотелиальной дисфункции и повышением выработки оксида азота, вызванным ингибированием альдостерона. Альдостерон имеет фиброгенный и другие вредные эффекты. Метаболизм тканевого коллагена и фиброз являются важными аспектами развития СН, а спиронолактон способен останавливать такую структурную перестройку /8/.
- В сочетании с тиазидами и петлевыми диуретиками происходит значительное усиление диуреза. Калий сыворотки крови при этом остается в пределах нормы.
- Клинические ситуации с развитием вторичного альдостеронизма, когда антагонисты альдостерона являются диуретиками первой линии:
- Цирроз печени с асцитом.
- Нефротический синдром.
- Хроническая застойная СН (могут быть чрезвычайно эффективны в комбинации с петлевыми или тиазидными диуретиками и ингибиторами АПФ).
Aldactide: таблетки, содержащие 25 мг спиронолактона и 25 мг гидрофлуме- тиазида; таблетки, содержащие 50 мг спиронолактона и 50 мг гидрофлу- метиазида.
Moduretic (Moduret): таблетки, содержащие 50 мг гипотиазида и 5 мг ами- лорида гидрохлорида; Moduret 25 или незапатентованный в Великобритании ко-амилозид содержит 25 мг гидрохлортиазида и 2,5 мг ами- лорида. Дозировка: 1 таблетка утром; прием более 1 таблетки в день не рекомендуется.
Maxzide: таблетки, содержащие 75 мг триамтерена и 50 мг гидрохлортиазида. Дозирование: половина или целая таблетка один раз в день утром.
Frumil (Lasoride): таблетки, содержащие 40 мг фуросемида и 5 мг амилорида, 1-2 таблетки в день.
Frusene: таблетки, содержащие 40 мг фуросемида и 50 мг триамтерена.
Меры предосторожности
- Калийсберегающие диуретики нельзя назначать параллельно с препаратами калия и ингибиторами АПФ при отсутствии тщательного постоянного наблюдения; результатом может стать тяжелая гипер- калиемия.
- У пожилых больных может развиваться Гипоренинемический ги- поальдостеронизм, вследствие этого может происходить задержка калия, несмотря на нормальный уровень креатинина.
- Если в процессе терапии спиронолактоном у больного развивается гинекомастия, то препарат можно заменить триамтереном или ами- лоридом, которые гинекомастии не вызывают. Они лишены гормональных эффектов, которыми обладает спиронолактон. Однако триамтерен довольно плохо растворим и может провоцировать образование почечных конкрементов.
- Калийсберегающие диуретики в редких случаях могут вызывать легкий метаболический ацидоз.
