Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Шизофрения


Прогноз шизофрении у подростков, как и у взрослых, зависит от формы и типа течения болезни. Как сказано ра­нее, особенно неблагоприятны гебефреническая и простая формы. Плохие прогностические признаки — постепенное начало и непрерывно-прогредиентное течение. Кроме того, признаками неблагоприятного течения и исхода являются присутствие в картине психоза обонятельных галлюцина­ций, вербальных слуховых обманов, появление уже в на­чале болезни оскудения эмоций, выраженной аутизации, структурных нарушений мышления. Нарастание веса в про­цессе лечения без психического улучшения также является признаком плохого прогноза. Если придерживаться точки зрения, что психозы с непрогредиентным периодическим или циркулярным течением, а также «вялотекущие психо­патоподобные» варианты с вполне приличным прогнозом не являются шизофреническими сущностями, то спра­ведливо считать шизофрению психозом с неизменно пло­хим прогнозом и течением, отличающимся лишь степенью неблагоприятности.

О.Д. Сосюкало с сотрудниками приводят данные о пато- морфозе подростковой шизофрении, сравнивая особенно­сти клиники и течения заболевания в 1950-е и 1970-е годы. Обнаружилось значительное уменьшение острых дебютов. Число случаев с постепенным развитием психоза существен­но возросло. Достоверно реже, по мнению авторов, стали встречаться аффективные и галлюцинаторно-бредовые рас­стройства. Учитывая, что изменение клиники не связано с лечением и возрастом, можно допустить, что какая-то часть острых дебютов при шизофрении стала статистически об­рабатываться как шизоаффективные психозы, которые бы­ли выведены за рамки непосредственно шизофрении.

Было бы весьма интересным сопоставить материалы 40-летней давности с сегодняшней реальностью. По лите­ратурным данным, частота шизофрении у подростков оста­лась прежней. Клинический облик за несколько десятков лет, возможно, как-то изменился. На первый взгляд, гебе- френическая и кататоническая формы стали раритетами. В то же время нужно отдавать себе отчет, что подобные изы­скания имеют ценность лишь в том случае, если проводятся на однородном материале исследователями одной диагно­стической школы.

Хорошо это или плохо, но оценка клинической карти­ны и, соответственно, диагноз предметом договора не яв­ляются. Научное сообщество и врачебный цех состоят из индивидуальностей с субъективным взглядом на вещи (от клинического феномена до миропорядка), отдающих себе отчет в том, что призыв к согласию, единству и т.п. имеет в подтексте призыв к согласию с позицией призывающего. Призываемый же справедливо полагает свои теоретиче­ские воззрения и диагностические предпочтения не менее обоснованными и клинически надежными, а позицию призывающего не менее субъективной, чем его собственная, и готов в любых дискуссионных процедурах обмениваться мнениями, а не поступаться ими. Природа психиатриче­ских дискуссий такова, что признание чьей-то правоты за­частую происходит по иррациональным соображениям, а «общепринятость» точки зрения — явление маловероятное и обычно временное.

Сегодня, как и 100 лет назад, нет единства ни в квали­фикации синдрома, ни в использовании терминов, ни даже общего понимания того, что является патологией, а что — нет. В определенной мере усугубляет эту ситуацию включе­ние в рамки шизофрении (под флагом шизоаффективного психоза, циркулярной, периодической, интермиттирующей, рекуррентной шизофрении) психозов с заведомо непро- гредиентным течением, в клинической картине которых преобладают расстройства аффективности и сознания. Расширительная трактовка шизофрении неполезна в том числе и потому, что связана с пессимистическими ожидани­ями в отношении прогноза в силу сложившихся у населения представлений об этой болезни. Так как единство оценки симптоматики шизофрении — дело неблизкого будущего, представляется правомерной сдержанная ее диагностика хотя бы из соображений социального порядка.

Выход из параноидного состояния при шизофрении ред­ко бывает критическим. При адекватном лечении посте­пенно спадает эмоциональный заряд, снижается бредовое напряжение, уменьшается пронизанность личности бредом, происходит как бы отчуждение психотической симптомати­ки и появляется возможность ее диссимуляции. При дезак­туализации бред перестает определять поведение больного, но критическая его оценка отсутствует. Дезактуализация бреда и способность его скрывать могут быть этапом в про­цессе улучшения и выхода в хорошую ремиссию, а могут стабилизироваться и оказаться сутью недостаточно хоро­шей, так называемой неполной ремиссии. Параноидная ши­зофрения у подростков имеет, как правило, ремиттирующее течение. Качество ремиссий зависит от внутренних законо­мерностей течения психоза и адекватности терапии, кото­рая в состояниях улучшения должна продолжаться.

С появлением психотропных средств кататоническая форма шизофрении стала редкостью. У подростков ка­татонические симптомы встречаются в большей части на фоне или в структуре гебефренической формы, образуя гебефрено-кататонический синдром.

Гебефреническая шизофрения тоже встречается ред­ко и проявляется карикатурной манерностью, нелепой ду­рашливостью, гримасничаньем, беспричинным смехом, не заражающим весельем. Характерны для подростков ка­татонические вкрапления с импульсивным стереотипным возбуждением, эхолалией, эхопраксией, застыванием в вы­чурных позах. Эта картина может дополняться прожорли­востью, неряшливостью и неопрятностью, агрессивными и аутоагрессивными действиями. Гебефрено-кататоническая симптоматика может развиваться постепенно, сменяя гебоидное поведение, подостро, следуя за асиндромаль- ным этапом, и остро. В последнем случае психоз начина­ется с кататонического возбуждения или ступора, после чего начинает преобладать гебефреническая симптома­тика. В дефектном состоянии к гебефреническим симпто­мам присоединяются апато-абулические расстройства. Гебефреническая шизофрения у подростков течет без ремиссий, практически некурабельна, что и определяет злокачественность.

В 1965 году Р.А. Наджаров выделил как особую форму злокачественную юношескую шизофрению и предложил ряд ее диагностических критериев. Нужно отметить, что у подростков неблагоприятно протекать может любая фор­ма шизофрении, и выделение злокачественной юношеской шизофрении как особой формы пубертатного возраста вряд ли оправдано, тем более что авторские (Р.А. Наджарова с сотрудниками) ее описания объемлют практически всю клинику шизофрении у подростков, а предлагаемые диа­гностические признаки, такие как начало болезни в пубер­татном возрасте с негативных симптомов, полиморфизм и незавершенность продуктивной симптоматики и т.д., буду­чи приемлемыми в качестве признаков неблагоприятного течения, на мой взгляд, не являются чем-то специфическим и достаточным для выделения особой юношеской формы. Злокачественность должна определяться непрерывностью активного процесса, резистентностью к терапии и достаточ­но быстро наступающей и необратимой инвалидизацией.

Бредовая симптоматика в структуре параноидной ши­зофрении у подростков может возникать остро и подо­стро. Острый параноидный синдром чаще выступает в виде бреда инсценировки, идей особого значения, преследова­ния.

Шизофрения начинается остро, подостро и постепен­но. Острый дебют может проявить себя «полиморфной» или кататоно-гебефренной симптоматикой. Остро или по­достро начинается параноидная форма. Простой форме более свойственно постепенное начало. Для нее характер­но равномерное продвижение в сторону дефекта, хотя не исключены периоды некоторой стабилизации процесса. Простая форма шизофрении у подростков, несмотря на по­степенное начало, проявляет тенденцию к более быстрому развитию, чем у взрослых. С большей или меньшей ско­ростью неуклонно нарастают классические симптомы ши­зофрении — эмоциональное оскудение, отгороженность, бездеятельность на фоне формальных расстройств мыш­ления. При общей холодности и черствости может выде­ляться избирательная враждебность в отношении близких. Утрачиваются прежние интересы и контакты, любознатель­ность и честолюбие. На фоне общего падения психической продуктивности иногда появляются особые интересы и деятельность, которые, ничем не обогащая личность, слу­жат поводом для рассуждений резонерского характера. Степень инвалидизации определяется темпом формиро­вания и глубиной апато-абулического дефекта. Благодаря активирующим нейролептикам в ряде случаев удается по­лучить частичное улучшение, но подавляющее большинство подростков-шизофреников через 2-3 года социально де­задаптируются. Даже если шизофреническая эволюция не приводит к незыблемому дефекту, она навсегда оставляет больного на другой орбите существования.

Острое начало простой формы шизофрении свойственно старшим подросткам. Отдельные симптомы не объединяют­ся в синдром, часто находятся в беспорядочном смешении. Растерянность и эйфорическая экзальтация, страх сойти с ума и субъективное ощущение сумасшествия, острая трево­га с бредовым восприятием окружающего, отрывочные идеи отношения, воздействия, инсценировки, особого значения, эпизоды шперрунгов и галлюцинаторные обманы сменяют друг друга, не складываясь в завершенный синдром. После короткого этапа субъективного ощущения сумасшествия шизофрения перестает быть чем-то внешним в восприятии больного, чуждым наслоением по отношению к пациенту, а становится сутью его психики и личности.

Неадекватные причудливые мимика и жестикуляция, па­тетика и манерность, резонерство и «ответы мимо» пере­межаются застыванием в необычных позах, отказом от общения, нелепыми импульсивными поступками.

Вся психическая жизнь — это непрекращающийся син­тез, сохранение психического тонуса, удержание психи­ки в единстве. При расщеплении вместе с исчезновением взаимосвязей внутри психических процессов распадаются целостности, раздваиваются смыслы, утрачиваются одно­значность толкований и психическое единство в целом. При сохранной формальной ориентировке в себе и окру­жающем вследствие глубокой дезинтеграции психики, сопровождающейся разрыхлением и исчезновением ассоци­ативных связей, утрачивается понимание сути происходяще­го. Психическая дезорганизация при этом может наступить в считанные дни и даже часы и достичь степени, при кото­рой утрачивается способность понимания не только ситуа­ции в целом и своего в ней места, но и адекватной оценки деталей и частностей, понимания причинно-следственных связей, смыслов слов и событий. Понимание как процесс, как свойство психики вообще перестает иметь место. В такой ситуации использование терминов «поведение», «эмоциональные реакции», «аутистическое инобытие», «изменения личности» и т.п. оказывается бессмысленным и не имеющим точек приложения, поскольку эти термины призваны обозначать так или иначе структурно очерченные феномены. Здесь мы наблюдаем уже не изменения лично­сти как составляющую шизофренического процесса, а ее исчезновение как целостной структуры и психологического понятия вследствие распада психики. Пациент, таким обра­зом, перестает быть субъектом и партнером по общению и становится лишь объектом исследования.

Среди вариантов острого начала шизофрении рассма­триваются острый гипертоксический синдром, аменция и астеническая спутанность. В связи с этим хотелось бы по­делиться некоторыми соображениями. Вышеназванные синдромы представляют собой разной глубины спутанное сознание, сопровождаются амнезией пережитого, асте­нией, лихорадкой и другими соматическими и невротиче­скими осложнениями, то есть симптомами, традиционно считающимися характерными для экзогенных психических заболеваний. Стоя на позиции, что шизофренический пси­хоз поражает высшие психические сферы (мышление, личность), исходя из сегодняшней реальности, согласно ко­торой достоверного соматоза шизофрении пока не обнару­жено, трудно представить себе шизофрению, протекающую как крайне тяжелая инфекция с соответствующим прогно­зом. Попытки объяснить гипертоксический синдром («фе­брильную шизофрению») как эндогенную интоксикацию с неизвестной сущностью (М.А. Уманский) или как фор­му реагирования индивида с особым генетическим пред­расположением на инфекцию, предшествующую острому гипертоксическому синдрому (А.С. Тиганов), вряд ли при­ближают к пониманию его механизмов и места в ряду других психических болезней. В субъективном восприятии шизо­френия представляется как нечто гораздо более «идеаль­ное», нежели гипертоксический синдром, в самом звучании которого слышится материальная основа. В связи с этим естественным выглядит желание не считать гипертоксиче- ский синдром еще одной разновидностью шизофрении, а со временем подыскать для него место в, по-видимому, еще не достроенном здании психиатрии.

Что касается аментивной и астенической спутанности, то описание их при остро начавшейся шизофрении не отлича­ется от классических описаний при экзогенных психозах, и провести дифференциальный диагноз «в поперечнике» невозможно. Оценка же сменяющей помрачение сознания симптоматики может быть различной и зависит не от ква­лификации, а от первичных установок диагностирующего. Серьезные диагностические трудности возникают не при столкновении с аменцией или астенической спутанностью, а на асиндромальном этапе, когда в ряде случаев крайне трудно установить, что определяет состояние и поведение больного — расстройства мышления или сознания; включе­ние же в рамки шизофрении состояний помраченного со­знания продолжает процесс размывания ее границ.

Паранояльные дебюты шизофрении в виде систематизи­рованного паранояльного бреда встречаются редко и имеют характерную тематику — детективную, фантастическую и реформаторскую, которая объединяется сочетанием идей величия (как минимум, представлений об исключитель­ности собственной личности) с идеями преследования. Нередко это идеи фантастического содержания, трудно от­личимые от бредоподобных фантазий с одной стороны и па- рафренного синдрома — с другой.

Ни навязчивые состояния, ни затяжное бредоподобное фантазирование, ни стойкий систематизированный бред или явления нервной анорексии и дисморфофобии сами по себе признаками, тем более маркерами шизофрении не являются и часто выступают у подростков как проявление пограничных состояний, неврозов или особых психозов подросткового возраста (в структуре особых подростко­вых психозов анорексия и дисморфофобия имеют обычно бредовой уровень переживаний). В рамки шизофрении эти синдромы должны быть включены лишь в тех нечастых слу­чаях, когда в силу особой структуры самих синдромов и тех общих изменений психики, на фоне которых они выступают, больные начинают в относительно короткие сроки деком- пенсироваться, утрачивать аффективные связи с окружаю­щими, становиться малопродуктивными и бездеятельными.

Появление более или менее очерченной симптомати­ки шизофрении у подростков иногда может предваряться кратковременными психотическими эпизодами рас­стройств восприятия, мышления или аффективности, со­провождаемых нелепыми поступками. Эти психотические эпизоды, длящиеся минуты, реже часы, называют пред­вестниками или зарницами. В некоторых случаях они про­воцируются психогенными факторами, интоксикацией и могут опережать развитие основного синдрома на месяцы и годы. Обнаруживаются они лишь при целенаправленном расспросе родственников или самого больного в период хорошей ремиссии. Расширительное толкование понятия «зарница» с включением в его круг любых «дисфункцио­нальных состояний» от бессонницы до усталости, предше­ствующих развитию выраженного психоза, представляется тем более неоправданным, что ретроспективная квалифи­кация данных необъяснимых или непонятных поступков и фактов не всегда достоверна, а с позиции уже текущей ши­зофрении — в какой-то мере пристрастна. Тип зарницы не определяет клиническую картину развернутого психоза; сама зарница должна рассматриваться не в качестве пред­вестника или предшественника будущего психоза, а как его начало, как первый психотический приступ, а ретроспек­тивная трактовка не может не страдать субъективностью и неполнотой, оставляет много места для допущений и пред­положений как в отношении степени его «абортивности», так и в оценке постприступного состояния и качества ре­миссии. Кроме того, трудно себе представить, что шизо­френия лишь слегка помечает свои жертвы, чтобы потом забыть о них на долгие годы.

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры