Многие годы внимание психиатров привлечено к дискуссиям, касающимся общих вопросов шизофрении, таких как проблема ее специфичности, нозологической самостоятельности, границ и пр. Не взвешивая аргументацию оппонирующих друг другу крупнейших психиатров XX века, отмечу приверженность школы, к которой я имею честь принадлежать, традиционным критериям Э. Крепелина, Э. Блейлера, К. Шнайдера, К. Ясперса, в соответствии с которыми диагностика шизофрении должна базироваться на наличии так называемого основного расстройства, проявляющегося главным образом в аутизме и чувстве «измененности», на присутствии симптомов первого ранга (характерных нарушений мышления, эмоций, воли), разобщения, расщепления психических функций, а также безусловной прогредиентности (не периодичности и не фазности!) течения и более или менее единообразного исхода. Стремление рассматривать в рамках шизофрении психозы с преобладающей симптоматикой в виде маниакальных, депрессивных, острых бредовых состояний с благополучным исходом, а также явно экзогенных делириозно-онейроидных и т.д. расстройств не кажется оправданным и продуктивным. Более того, включение в рамки шизофрении благоприятно протекающих периодических и фазных психозов с вышеобозначенными картинами практически исключает возможность как нозологического разграничения эндогенных психозов, так и отграничения последних от психических расстройств экзогенного характера. Развитие науки предполагает накопление знаний, описание новых феноменов, переосмысление понятий и т.д. Но если «новое» полностью опрокидывает основанную на клинической реальности классическую концепцию, то, во избежание диагностического хаоса, это новое предпочтительнее рассматривать в качестве иной сущности, заслуживающей собственного места в ряду психических расстройств.
Опыт работы с душевнобольными подростками не позволяет согласиться с тем, что построенная Э. Крепелином на синдромальном принципе классификация форм шизофрении должна быть отвергнута или иметь подчиненное значение по отношению к группировке, основанной на различиях, касающихся темпа развития болезни. Принцип разграничения шизофрении по типам течения базируется на сменяемости синдромов в течение крепелиновских форм, в частности параноидной формы. Был описан стереотип ее развития от неврозоподобного или паранояльиого этапа через параноидный к парафренному. В отдельных случаях такое развитие синдрома является клинической реальностью, но не более того. Вряд ли можно говорить о четкой закономерности, тем более прогнозируемости смены синдрома в рамках одной формы.
Группировка Э. Крепелина позволяет с определенной степенью вероятности прогнозировать исход. Простая и гебе- френическая форма по-прежнему наиболее злокачественны, но для того, чтобы с большей достоверностью судить о прогнозе, нужно учитывать характер течения болезни.
В соответствии со степенью выраженности деструктивно- прогредиентной тенденции можно выделить два основных типа течения шизофрении: непрерывно развивающиеся процессы, среди которых наблюдаются быстро прогрессирующие, злокачественные, и процессы с затяжным течением; вторую группу составляют различные по темпу прогрессирования приступообразные процессы с ремиссиями разного качества.
Затяжное подострое, а также ремиттирующее течение характерно для типичных случаев параноидной шизофрении. Наиболее неблагоприятно протекают гебефрения и часть случаев простой формы шизофрении. С.Г. Жислин связывал особую злокачественность течения с особенностями почвы — воздействием эндокринного фактора при возникновении и развитии заболевания в период пубертатной перестройки.
Следует согласиться с мнением И.Ф. Случевского, что многочисленные описания вяло протекающих форм с благополучным исходом лишь в крайне редких случаях могут быть отнесены к шизофрении. То же самое можно сказать применительно к случаям с так называемым интермиттиру- ющим течением. Из понимания шизофрении как серьезного, нарушающего самые тонкие и сложные аспекты психической жизни, глубоко пронизывающего личность и пока, к сожалению, неизлечимого заболевания, следует весьма скептическое отношение к возможности существования «латентной», скрытой, непрогредиентной или «малопро- гредиентной», «непсихотической», «мягкой», благоприятной в прогностическом плане (независимо от лечения!) шизофрении.
Хочу задержать внимание на следующем обстоятельстве. Несмотря на различие взглядов на течение и прогноз, шизофрения повсеместно (специалистами в том числе) воспринимается как нечто грозное и роковое, а членами семьи заболевшего — как крайне удручающее событие. При разнообразии же благоприятных вариантов не вставали бы сразу и во весь рост вопросы профессионального и социального статуса пациента, перспективы его брака, судьба детей, не были бы столь тревожными социальные ожидания и таким угнетенным психологическое состояние близких.
Сущность неумолимо проявляет себя, отражаясь в явлении, все, что ей свойственно, что вытекает из сущности должно произойти. Если сущность шизофрении среди прочего (аутизм, расстройства мышления и др.) включает в себя специфический дефект, то она (сущность) обязательно проявит себя личностным и социальным крахом.
Разнокачественные феномены обычно свойственны разным сущностям. Таким образом, за «благоприятным течением шизофрении» должна стоять какая-то иная сущность. Но если шизофрению образуют разные сущности, размывается понятие единой картины болезни, а вместе с ней и сам предмет для обсуждения и исследования.
Опираясь на основополагающий принцип К. Кальбаума, согласно которому нозологическая единица есть совокупность с идентичными этиологией, клинической картиной, течением и исходом, А.Е. Личко справедливо полагал, что эндогенное психическое заболевание, «отличающееся от прогредиентной шизофрении по своей природе...», а таковыми он считал малопрогредиентную или вялотекущую неврозо- и психопатоподобную шизофрению, «заслуживает, чтобы быть выделенным в особую нозологическую единицу, с другим названием...»
Если учесть, что в клинической картине вяло или благоприятно текущей психопатоподобной шизофрении не обнаруживаются психопатологические феномены, свойственные шизофрении (расстройства мышления, эмоциональное оскудение и др.), что определяют картину отклонения поведения, социально дезадаптирующие декомпенсации, неотличимые от тех, что наблюдаются у психопатов, что темп движения к дефекту вполне сопоставим с продолжительностью жизни пациента и лечащего врача и, в конце концов, отсутствие такового дефекта, что какую-то личностную эволюцию проделывают и не душевнобольные, что предлагаемые дифференциально-диагностические критерии психопатоподобного в рамках вялотекущей шизофрении и психопатического основаны на бытовой оценке девиаций поведения, страдают субъективностью, а потому не убедительны, становятся понятными причины, побудившие американских исследователей исключить вялотекущие неврозо- и психопатоподобные формы из группы шизофренических расстройств и рассматривать их как «пограничные расстройства личности», а по сути как психопатии.
Практика широкого диагностирования малопрогреди- ентной психопатоподобной шизофрении приводила и приводит к включению в этот круг большого числа психопатов с неоправданным распространением на последних определенных социальных ограничений и освобождением от ответственности за правонарушения.
Психопатоподобное поведение далеко не всегда со- f пряжено с вялым течением психоза. Более того, слом онтологических основ существования пациента, формализация контактов, переход в аутистическое инобытие, проявляющиеся резкими изменениями в системе отношений и неожиданными поступками — так называемым психопатоподобием, наступают у подростков достаточно быстро. В дальнейшем этот статус может сохраняться многие годы без присоединения продуктивной симптоматики, но вряд ли такой вариант течения можно назвать вялым. В основе психотических состояний любого генеза, как бы они ни отличались остротой начала, темпом течения и т.д., лежит совершенно изменяющий психическое состояние внезапный толчок, создающий условия для возникновения аномальной психической продукции. Механизмы, обеспечивающие этот толчок, неизвестны и непонятны.
