Сосудистая гипертония чаще всего оказывается следствием атеросклероза почечных артерий, их фибромышечной гиперплазии и артериита аорты и ее ветвей. Артериальное давление в большом круге кровообращения повышается, когда просвет почечной артерии суживается более чем наполовину. Длительное снижение кровотока в почках является причиной развития «ишемической нефропатии». Хроническая ишемия почечной ткани в далеко зашедших случаях приводит к деструкции нефронов и снижению фильтрационной способности почек. Однако при развитии коллатерального кровотока в почках фильтрационная функция обычно нарушается вследствие снижения перфузионного давления ниже места стеноза почечной артерии.
Атеросклеротический стеноз почечных артерий
Классическим механизмом развития реноваскулярной артериальной гипертензии является стеноз почечной артерии. Атеросклеротическое поражение почечных артерий встречается преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста. Стеноз, как правило, оказывается односторонним, локализуется у устья и в средней части пораженной артерии. Одновременно обнаруживаются признаки атеросклероза брюшной аорты, которые проявляются на ангиограммах в виде неровностей ее контура. На нефрограммах отмечается уменьшение размеров почки, получающей кровь через суженую артерию. Артериальная гипертония вследствие атеросклероза почечной артерии часто бывает злокачественной.
Проба с каптоприлом используется с целью дифференциальной диагностики больных с АГ, в частности для выявления возможной реноваскулярной гипертонии (Muller F. В., 1986).В Проба с каптоприлом
За 3 недели до пробы больному отменяют все антигипертензивные препараты, в т. ч. диуретики (при нормальном потреблении соли). Непосредственно перед проведением пробы в положении сидя с интервалом 5 мин трижды измеряют АД (вычисляется среднее исходное АД). Производится забор крови для определения исходной активности ренина плазмы крови (АРП). Затем больной выпивает раствор каптоприла (50 мг в 10 мл воды). После этого измеряют АД через 15,. 30, 40, 45, 50, 55 и 60 мин. Повторно берут кровь и измеряют стимулированную АРП через 60 мин. Критерии для постановки диагноза реноваскулярной гипертонии:
- - стимулированная АРП >12 нг/мл/ч;
- - абсолютное увеличение АРП на 10 нг/мл/ч и более;
- - увеличение АРП на 150 % и более либо на 400 % и более при исходной АРП <3 нг/мл/ч.
Прогрессирование нарушенной функции почек вследствие развития «ишемической нефропатии» возможно приостановить только, если будет произведена чрескожная баллонная ангиопластика или хирургическая операция. Гипотензивная терапия в этом плане не эффективна. Тем не менее, снижение АД с помощью лекарственных средств способствует уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений. Следует, однако, помнить, что ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов у этих больных способны вызвать резкое падение скорости клубочковой фильтрации. При необходимости их назначают с особой осторожностью и только при однососудистом поражении. Тромбромышечный стеноз почечных артерий тромбромышечный стеноз почечных артерий встречается, как правило, у женщин моложе 40 лет. Диагностическими признаками АГ при данной патологии являются: Пол и возраст больных чередование на ангиограмме участков стеноза и постстенотической дилатации почечной артерии локализация стеноза в средней трети пораженной артерии, а не в ее устье отсутствие выраженных коллатералей на пораженной стороне и нормальный вид аорты.
