Патогенез
Интерстициальный цистит (синдром болезненного мочевого пузыря) — хроническое воспалительное заболевание мочевого пузыря, проявляющееся в виде синдрома хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции мочевого пузыря. Это заболевание, по-видимому, не связано с менопаузой и встречается как в преклимактерическом, так и в постклимактерическом периоде.
Этиология заболевания неизвестна. Возможно, что в развитии интерстициального цистита играют роль не один, а несколько факторов, и данная патология представляет собой не отдельное заболевание, а группу различных заболеваний. Предполагается, что у пациентов с интерстициальным циститом имеется дефект гликозаминогликанового слоя в стенке мочевого пузыря. Гликозаминогликаны, расположенные на внутренней поверхности мочевого пузыря, представляют собой высокогидрофильные полисахариды, которые формируют слой мицелл, содержащих воду, на поверхности эпителия мочевого пузыря. Этот слой играет роль барьера между клетками переходного эпителия и мочой. Предполагается, что дефект этого слоя вызывает нарушение барьерной функции, и в результате возникает нарушение функции эпителия в связи с повышенной проницаемостью и воздействием на переходный эпителий и мышечный слой токсических компонентов мочи.
В основе нарушения барьерной функции могут лежать аутоиммунные причины. В нескольких исследованиях было продемонстрировано увеличение количества тучных клеток в стенке мочевого пузыря у пациентов с интер-стициальным циститом, что может указывать на аутоиммунный процесс. Выявление антинуклеарных антител и повышенная экскреция с мочой катионного эозинофильного белка также свидетельствует в поддержку аутоиммунного механизма заболевания. Другие предполагаемые механизмы включают вирусную инфекцию, воздействие токсинов или других медиаторов воспаления. Однако невозможность выявить возбудитель заболевания в моче и отсутствие эффекта от антибиотикотерапии по устранению симптомов заболевания свидетельствуют против бактериальной инфекции как причины заболевания.
Причины возникновения боли при интер-стициальном цистите также неясны. Воспалительная реакция в стенке мочевого пузыря может быть следствием действия альгогенов, выделяющихся из ноцицепторов при возбуждении висцеральных нервов. Такое нейроген-ное воспаление может стать причиной боли, императивных позывов и учащения мочеиспускания.
Клинические проявления
Определение и диагностические критерии интерстициального цистита не уточнены, однако наиболее часто заболевание диагностируется при выявлении следующей триады клинических признаков:
- Симптомы раздражения, связанные с мочеиспусканием.
- Отсутствие объективных доказательств существования других заболеваний, которые могли бы вызвать эти симптомы.
- Характерные изменения в структуре мочевого пузыря при цистоскопии (гломеруляции).
Дизурия или боль при мочеиспускании не характерны для этого заболевания, однако боль возникает в сочетании с позывом на мочеиспускание или после мочеиспускания. Императивные позывы и учащение мочеиспускания настолько выражены, что женщинам с интерстициальным циститом часто назначаются повторные курсы лечения инфекционных заболеваний мочевыделительной системы. Возможно, по этой причине, как правило, проходит от 3 до 7 лет от момента появления пер-вдырс симптомов заболевания до установления диагноза. Никтурия с частотой мочеиспускания, по крайней мере, 3 раза за ночь — также характерный симптом, очень беспокоящий пациентов. Недержание мочи для этого заболевания нехарактерно.
Боль обычно локализуется в надлобковой области и может иррадиировать в заднениж-нюю часть паховой области. Также характерна боль во время полового акта. Боль в мышцах тазового дна, особенно в мышце, поднимающей задний проход, грушевидной мышце, и запирательных мышцах часто встречается при интерстициальном цистите.
Физикальное обследование у женщин с данным заболеванием обычно не выявляет патологических изменений. У многих пациенток может выявляться болезненность при пальпации передней стенки влагалища, а также болезненность в надлобковой области, однако эти симптомы имеют непостоянный характер. Может отмечаться болезненность мышц тазового дна.
У пациентов с интерстициальным циститом при отсутствии воспалительных заболеваний мочевыделительных путей обычно не выявляются патологические изменения в общем анализе мочи. При наличии гематурии необходимо проведение цитологического* исследования мочи или цистоскопии. Посев мочи при этом заболевании дает отрицательный результат.
Золотым стандартом диагностики служит цистоскопия после наполнения мочевого пузыря жидкостью (гидродистенция); выявляются характерные петехиальные подслизистые кровоизлияния (обозначенные как «гломеру-ляции»); однако возможно получение ложно-позитивных и ложнонегативных результатов. Для проведения исследования необходимо значительное растяжение мочевого пузыря, что вызывает боль у женщин с интерстициальным циститом. Поэтому, как правило, необходимо проведение общей или спинномозговой анестезии. Иногда в процессе исследования выявляется хроническая язва мочевого пузыря — язва Ханнера (Hunner), что, однако, не является постоянной находкой.
Важным методом диагностики интерстициального цистита служит тест калиевой стимуляцией. Для проведения этого теста в мочевой пузырь вводится 40 мл стерильной воды; пациента просят оценить выраженность боли и позывов на мочеиспускание через 3-5 минут после введения воды. У пациентов с интерстициальным циститом обычно не происходит изменения боли после введения в мочевой пузырь такого объема стерильной воды. Затем вода удаляется из мочевого пузыря, куда вводят 40 мг раствора хлорида калия (400 мэкв/л). Этот раствор легко приготовить, смешав 40 мэквхлорида калия со стерильной водой и доведя объем раствора до 100 мл. После этого больного вновь просят оценить выраженность симптомов. Тест считается позитивным, если пациент ощущает значительное усиление боли и позывов на мочеиспускание после введения раствора хлорида калия. У пациентов с радиационным циститом этот тест также дает позитивный результат.
