Мочеточниково-маточный свищ встречается гораздо реже и диагностируется труднее. Моча выделяется во влагалище через шейку матки. Для подтверждения диагноза необходим тщательный осмотр шейки матки в зеркалах. Введение в вену 4 мл 5% раствора инди-гокармина облегчает обнаружение мочи, выделяющейся из шейки матки во влагалище.
Мочеточниково-кожный свищ возникает в основном после абдоминальных операций. Наружное отверстие свища чаще располагается в области кожного шва лапаротомной раны. Выделение мочи наружу иногда наблю чается и через контрапертуру в месте расположения страхового дренажа. Задержка мочи в ретроперитонеальном пространстве приводит к раздражению брюшины, парезу желудочно-кишечного тракта, интоксикации. Противопаретическая консервативная терапия в таких случаях не дает желаемого результата. Скопившаяся в забрюшинном пространстве моча распространяется по фасциально-клетчаточным пространствам; клинически это проявляется в виде обширных мочевых затеков в поясничной или подвздошной области. Просачивание мочи в брюшную полость ведет к мочевому перитониту, основными симптомами которого являются стойкое вздутие кишечника, гастростаз и признаки нарастающей септической интоксикации. Повышение уровня креатини-на в крови служит дополнительным показателем, подтверждающим диагноз мочевого перитонита, и указывает на необходимость лапа-ротомии и ревизии брюшной полости.
Течение и исход травмы мочеточника зависят от своевременного выявления и устранения повреждения. Острое травматическое повреждение, распознанное во время операции, устраняют путем восстановления целости мочеточника. При полном рассечении мочеточника восстановление анатомической целости органа осуществляют созданием уретероуретероанастомоза конец в конец. Для профилактики рубцового сужения соустья в просвет мочеточника вводят катетерстент, проксимальный конец которого устанавливают в почечной лоханке, а дистальный выводят в мочевой пузырь. Допустимо выведение дистального конца катетера на кожу через контрапертуру мочеточника ниже сформированного соустья. В нашей практике мы неоднократно пользовались таким способом и достигали хорошего функционального результата операции. Оба конца мочеточника сшивают на катетере узловыми швами помощью атравматичной иглы и тонкого шовного материала, что способствует образованию нежного рубца. При формировании соустья швы должны захватывать слизистую оболочку во избежание несостоятельности анастомоза. Одни урологи анастомоз выполняют непрерывным, другие — узловым швом с прошиванием всех слоев стенки мочеточника или только серозно-мышечной ткани без захвата слизистой оболочки. Мы считаем, что при восстановлении целости поврежденного мочеточника могут быть использованы обе методики; главное — не допустить просачивания мочи между швами анастомоза, что сопровождается мочевой инфильтрацией за-брюшинной клетчатки и развитием рубцового периуретерита. Даже при благоприятном исходе решившихся осложнений и отсутствии сужения в просвете мочеточника склеротические изменения клетчатки приводят к динамической обструкции последнего.
Частичный дефект стенки мочеточника, выявленный в ходе оперативного вмешательства поперечным швом, лучше на катетере. Следует отметить, что использование простого шва или анастомоза коней в коней при восстановлении проходимости мочеточника в ирелпу мирном отделе чревато развитием несостоятельности или рубцового стеноза. Оба осложнения опасны и требуют повторной хирургической коррекции нарушенной уродинамики. Для предупреждении таких осложнений при травматическом повреждении прелпузырного отдела мочеточника операцией выбора должна быть уретероцистонеостомия.
В случае обнаружения лигатуры на мочеточнике ее следует снять и оценить степень тяжести развившихся трофических расстройств. Если макроскопические изменения вызывают сомнение в обратимости выяленных нарушений функции мочеточника, необходимо осуществить резекцию последнего в пределах здоровых тканей и формирование уретероуретероанастомоза [Watterson J.D. eta!., 1998].
