Опубликовано: 21 октября 2012

1. Что такое феохромоцитома?

Феохромоцитома - это опухоль мозгового вещества надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток и секретирующая биогенные амины (адреналин, норадре-налин и дофамин) и пептиды. Феохромоцитомы развиваются из клеток нервного гребешка, дающего начало также различным отделам ЦНС и симпатической нерв­ной системе (параганглиям). Из-за общности происхождения новообразования сим­патических ганглиев (нейробластомы, параганглиомы и ганглионевромы) продуци­руют те же амины и пептиды, что и феохромоцитомы.

2. Какова частота феохромоцитом?

Феохромоцитомы встречаются сравнительно редко. По данным клиники Мейо, частота феохромоцитом составляет 2-8 на 1000000 населения в год. При аутопсии же такие опухоли обнаруживаются в 0,3% случаев, т.е. многие феохромоцитомы при жизни не выявляются. В других странах, например, в Японии, феохромоцитомы встречаются еще реже (0,4 случая на 1 миллион жителей в год).

3. Где локализуются феохромоцитомы?

Примерно 90% таких опухолей локализуется в надпочечниках и около 10% - вне этих желез (параганглиомы). Спорадические одиночные феохромоцитомы чаще лока­лизуются в правом надпочечнике, тогда как при семейных формах заболевания (10% всех феохромоцитом) мультицентрические опухоли развиваются с обеих сторон. На­личие двусторонних опухолей надпочечников увеличивает вероятность существова­ния множественной эндокринной неоплазии (МЭН типа Па или lib) (см. главу 53).

4. Где локализуются параганглиомы?

Параганглиомы чаще всего локализуются в области живота, но возможно их раз­витие в любом месте симпатической нервной цепочки - от основания мозга до яичек. Обычно эти опухоли локализуются в органе Цуккеркандля, в месте бифурка­ции аорты и стенке мочевого пузыря; реже их находят в средостении, сердце, сонных артериях и яремном гломусе.

5. Могут ли феохромоцитомы метастазировать?

Да. Выявление метастатического очага в тканях, которые в норме не содержат хромаффинных клеток, является единственным достоверным признаком злокачест­венности феохромоцитом. Метастазы встречаются в 3-14% случаев, чаще всего в ре­гионарных лимфоузлах, печени, костях, легких и мышцах.

6. Что такое правило -десяти для феохромоцитом?

Около 10% - вненадпочечниковые, 10% - двусторонние, 10% - семейные и 10% - злокачественные.

Опубликовано: 21 октября 2012

Какой препарат является средством выбора при лечении ИГА?

Фармакотерапия ИГА весьма эффективна. .Средством выбора является конку­рентный ингибитор альдостерона - спиронолактон (50-200 мг 2 раза в день). Гипо­калиемия устраняется быстро, но артериальное давление нормализуется лишь через 4-8 недель. К сожалению, спиронолактон ингибирует также синтез тестостерона и периферические эффекты андрогенов, вызывая снижение либидо, импотенцию и гинекомастию у мужчин. Недавно предложенный антагонист альдостерона эпле-ренон (50 мг 2 раза в день) лишен многих побочных эффектов спиронолактона.

Какие еще средства применяются для лечния ИГА?

При непереносимости спиронолактона используют амилорид (5-15 мг 2 раза в сутки), который устаняет гипокалиемию за нескольких дней. Одновременно на­значают гипотензивные средства для снижения артериального давления. Имеются сообщения и об успешном лечении ИГА антагонистами кальция (кальций участвует на последнем этапе продукции альдостерона) и ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента (АПФ), поскольку при ИГА сохраняется чувствительность к низким концентрациям ангиотензина II.

Как лечат ПГН?

Результаты исследований в этих редко встречающихся случаях сходны с таковы­ми при АПА. Уровень 18-гидроксикортикостерона превышает 100 нг%. Данные КТ или МРТ также неотличимы от таковых при АПА. Надпочечник с узелковой гиперплазией обычно резецируют. Диагноз устанавливается ретроспективно, но операция радикально излечивает больных.

Как лечат гиперальдостерониэи, поддающийся глюкокортикоидной терапии?

. Терапевтического эффекта можно достичь с помощью малых доз лексаметалона (0,75 мт/сутки), а также средств, описанных в пунктах 29 и 30.

Опубликовано: 19 октября 2012

23.  Объясните трудности, связанные с катетеризацией надпочечниковых вен.

Отбор крови из вены левого надпочечника осуществляется сравнительно просто, поскольку эта вена впадает непосредственно в левую почечную вену. Однако венозная кровь из правого надпочечника поступает прямо в нижнюю полую вену, и катетеризация правой надпочечниковой вены затруднена из-за сложности ее географической локализации. Использование контраста с этой целью грозит кровоизлиянием в корковое и мозговое вещество надпочечников.

24.  С какой точностью катетеризация надпочечниковых вен позволяет определить локализацию АПА?

В целом, точность этого метода составляет 90%.

25. Как исследуют больных с АПА?

Проводят исследования, описанные в пункте 15. Диагноз первичного гиперальдостеронизма подтверждают результатами пробы с солевой нагрузкой (см. пункты 17 и 18). Повышенный уровень АП снижается при ходьбе. Содержание 18-гидроксикортикостерона превышает 100 нг%. Все это увеличивает вероятность наличия АПА. Иногда одностороннюю аденому надпочечника удается обнаружить с помощью КТ. В противном случае, а также при подозрении на нефункционирующую аденому, производят катетеризацию надпочечниковых вен.

26. Что предпринимают после обнаружения АПА?

После выяснения локализации АПА выполняют одностороннюю адреналэкто-мию. В настоящее время «стандартной» операции (задним доступом) предпочитают лапароскопическую резекцию. Через год после операции артериальное давление нормализуется в 70% случаев, но через 5 лет нормальное артериальное давление со­храняется только у 53% больных. Однако нормальный калиевый баланс обычно со­храняется надолго.

27. Всем ли больным с АПА необходимо хирургическое лечение?

Нет. Хотя хирургическая резекция - предпочтительный метод лечения, при про­тивопоказаниях к операции с успехом используют медикаментозные средства (см. пункт 28).

28. Как исследуют больных с ИГА?

См. пункты 15 и 17. При ИГА исходно повышенный уровень АП продолжает нарастать после вставания больного (ходьба в течение 4 часов). Уровень 18-гидро­ксикортикостерона не достигает 100 нг%. КТ не выявляет увеличения одного из над­почечников. При катетеризации надпочечниковых вен разница в уровне АП с обеих сторон отсутствует. После установления диагноза ИГА подробно обсуждают с хи­рургами возможность операции.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

1. На возможность первичного или вторичного гиперальдостеронизма у больных с артериаль­ной гипертонией указывает спонтанная гипокалиемия.
2. Первичный гиперальдостеронизм может быть обусловлен двусторонней гиперплазией или мелкими аденомами.
3. Наиболее надежным показателем наличия первичного гиперальдостеронизма является от­ношение АП/АРП > 20.
4. Поскольку КТ и МРТ далеко не всегда позволяют отличить аденомы надпочечников от их ги­перплазии, для локализации патологического процесса может потребоваться катетериза­ция надпочечниковых вен.
5. При аденомах показано хирургическое, а при двусторонней гиперплазии надпочечников -медикаментозное лечение.

Опубликовано: 19 октября 2012

16.   Как подтверждают диагноз первичного гиперальдостеронизма?

Подтвердить диагноз можно несколькими способами. Ниже описана проба, она также выяснить конкретную причину первичного гиперальдостеронизма.

В течение недели до исследования больной должен ежедневно получать не менее 150 мэкв натрия и большое количество калия (с тем, чтобы его уровень в сыворотке превышал 3,5 мэкв/л). Затем больного госпитализируют; вечером и в течение ночи он должен оставаться в горизонтальном положении. В 8 часов утра, когда больной еще лежит, определяют уровни АП, АРП и 18-гидроксикортикостерона в плазме. Затем больной встает или ходит, и через 4 часа у него опять определяют уровни АП и АРП.

17. Как интерпретируют результаты пробы?

У здоровых людей и лиц с гипертонической болезнью диета с высоким содержа­нием натрия снижает АП, а вертикальное положение в течение 4 часов увеличивает АРП. С другой стороны, при первичном гиперальдостеронизме избыток натрия не уменьшает продукцию альдостерона, и его содержание в плазме в 8 часов утра (когда больной еще лежит) превышает 15 нг%. Поскольку избыток альдостерона расширяет внутрисосудистое пространство, АРП не поддается определению (< 1 нг/мл в час) и остается крайне низкой даже при 4-часовом вертикальном поло­жении больного. Нечувствительность АП к избытку натрия в сочетании с нечув­ствительностью АРП к перемене положения тела подтверждает диагноз первичного гиперальдостеронизма.

18. Расскажите о пробе с изотоническим раствором NaCI, используемой в диагностике первичного гиперальдостеронизма.

Иногда возможность подавления секреции альдостерона проверяют путем в/в ведения изотонического солевого раствора (вместо назначения диеты с высоким со­держанием натрия). В течение 4 часов вводят 2 л изотонического раствора NaCI. АРП и уровни АП и 18-гидроксикортикостерона определяют до, а АРП и АП - по окончании пробы. При первичном гиперальдостеронизме (как и после диеты с высо­ким содержанием натрия) ни до, ни после пробы АРП не поддается определению, а уровень АП превышает 15 нг%.

19. Как по результатам пробы дифференцируют АПА и ИГА?

АПА продуцируют большее количество альдостерона, и его продукция в этих случаях стимулируется АКТГ, подчиняясь физиологическому ритму секреции по­следнего (наиболее высока в 8 часов утра и снижается в течение последующих 4 ча­сов). При ИГА содержание АП в 8 часов утра несколько ниже, но возрастает после вставания. Наконец, АПА продуцируют большое количество 18-гидроксикортикос­терона; его уровень > 100 нг% отмечается только при АПА и ПГН.

20. Почему важно отличать АПА от ИГА?

АПА требует хирургической резекции пораженного надпочечника, тогда как при ИГА обычно используют медикаментозное лечение.

21. Помогают ли КТ или МРТ дифференциальной диагностике?

Оба этих метода в той или иной степени способствуют выяснению причины пер­вичного гиперальдостеронизма. Крупные АПА можно обнаружить с помощью КТ высокого разрешения; иногда выявляются аденомы даже меньше 5 мм. В настоящее время для выявления АПА используют и МРТ, но это исследование обходится доро­же и требует более длительного сканирования. Оба метода выявляют АПА до опера­ции с точностью 70-85%. Ни один из них не позволяет отличить небольшие АПА от ИГА. Рак надпочечников (редкая причина гиперальдостеронизма) легко идентифи­цируется обоими методами.

22.  Существуют ли другие возможности обнаружения АПА при отрицательных результатах КТ или МРТ?

Да. Для этого используют определение гормонов в крови, оттекающей от надпо­чечников. Катетеризируют левую и правую надпочечниковые вены и нижнюю по­лую вену и определяют уровень АП в полученных пробах крови. Одновременно определяют уровень кортизола после введения тетракозактида (синтетического ана­лога АКТГ). Нормальная концентрация АП в надпочечниковой вене составляет 100-400 нг%, тогда как при АПА этот показатель может достигать 1000-10000 нг%. Отношение АП/кортизол на стороне поражения всегда более, чем в 14 раз, превыша­ет таковое на стороне нормального надпочечника. Уровень кортизола определяют, чтобы убедиться в правильности катетеризации надпочечниковых вен.