Опубликовано: 22 октября 2012

1.  Какие виды рака встречаются в надпочечниках?

Рак может развиваться из клеток коркового (адренокарциномьт) и мозгового ве­щества надпочечников (злокачественные феохромоцитомы). В надпочечниках мо­гут обнаруживаться и метастазы опухолей другой первичной локализации.

2.  Продуцируют ли раки коры надпочечников гормоны?

Примерно 50-70% таких опухолей продуцирует стероидные гормоны, а 30-50% являются нефункционирующими

3.   Каковы клинические проявления функционально активного рака коры надпочечников?

Функционально активные адренокарциномы секретируют альдостерон, кортизол или андрогены (порознь или вместе). Избыточная секреция альдостерона (синдром Конна) сопровождается артериальной гипертонией и гипокалиемией. Гиперпродукция кортизола приводит к развитию синдрома Кушинга, а чрезмерная секреция андрогенов - к гирсутизму и вирилизации у женщин и преждевременному половому развитию детей; у мужчин гиперандрогения часто     протекает бессимптомно.

4.  Каковы клинические проявления функционально неактивного рака коры надпочечников?

Функционально неактивные адренокарциномы проявляются болями в животе или боку. Они могут и не сопровождаться клиническими симптомами, и объемные образования обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании (ин-циденталомы).

5.   Каковы основные признаки злокачественности опухоли коры надпочечников?

На злокачественность таких опухолей указывают их размеры > 6 см, признаки местной инвазии или метастазы в печени или легких, а также повышенная экскре­ция 17-кетостероидов с мочой. Часто, однако, злокачественность опухоли обнару­живается только при гистологическом исследовании удаленной ткани.

6.  Как лечат рак коры надпочечников?

Методом выбора является хирургическая операция. По данным нерандомизи­рованных и неконтролируемых исследований, частичной или полной регрессии опухоли, снижения продукции ею гормонов и повышения выживаемости больных можно добиться и применением митотана (оказывающего цитотоксическое дей­ствие на надпочечники). Иногда помогает сочетание митотана с этопозидом, ци-сплатином и доксорубицином, но, как правило, химиотерапия, как и лучевая тера­пия, неэффективны.

7. Каков прогноз для больных раком коры надпочечников?

Средняя выживаемость составляет 15 месяцев, а 5-летняя - 20~35%. Для больных молодого возраста, при небольших размерах опухоли и ее локальном росте, при пол­ной ее резекции и при функционально неактивных опухолях прогноз улучшается.

Опубликовано: 22 октября 2012

22.   Суммируйте критерии эффективности разных методов визуализации феохромоцитом.

23.  Как лечат феохромоцитомы?

Единственным радикальным методом лечения является хирургическая резекция.

24.  Почему в предоперационной подготовке используют а-адреноблокаторы?

Предоперационная подготовка а-адреноблокаторами уменьшает частоту гипертонических кризов в ходе операции и развития артериальной гипотонии после нее. Ча-
ще всего применяют феноксибензамин - длительно действующий неконкурентный антагонист а-адренорецепторов (10-20 мг 2-3 раза в сутки; суточную дозу можно
увеличивать до 80-100 мг) или празозин - коротко действующий антагонист этих рецепторов (1-5 мг 3 раза в сутки). Развитие артериальной гипотонии, тахикардии и головокружений требует отмены а-адреноблокаторов. Целью предоперационной под­готовки является поддержание артериального давления на уровне < 160/90 мм рт. ст., исключение изменений интервала ST и зубца Т на ЭКГ за 2 недели до операции и све­дение к минимуму числа экстрасистолий (не более одной экстрасистолы за 15 минут). Продолжительность предоперационной подготовки колеблется от 7 до 28 суток.

25.  Обсудите роль Р-адреноблокаторов и других средств в предоперационной подготовке.

Бета-адреноблокаторы для устранения тахикардии используют только на фоне блокады р-адренорецепторов, чтобы избежать стимуляции последних. К другим средствам, применяемым в предоперационном периоде, относятся лабеталол и анта­гонисты кальция. Подъем артериального давления во время операции (обусловлен­ный механическим воздействием на опухоль) можно предотвратить фентоламином или нитропруссидом натрия, а развитие артериальной гипотонии после операции -предварительным введением солевых растворов (увеличением О ЦК).

26.   Как лечат злокачественные феохромоцитомы?

Злокачественность опухоли можно обнаружить в ходе операции, но метастазы медленно растущих феохромоцитом могут оставаться скрытыми в течение несколь­ких лет. Эти опухоли практически резистентны к лучевой и химиотерапии, и поэто­му лечение ограничивается паллиативными мерами. Метод выбора - хирургическое уменьшение массы опухоли с последующим назначением а-метилтирозина (мети-розина). Этот «ложный» предшественник катехоламинов ингибирует тирозингид-роксилазу и, тем самым, блокирует синтез катехоламинов.

27.  Обсудите возможности комбинированной химиотерапии и введения больших доз МЙБГ.

Комбинированная химиотерапия (циклофосфамид, винкристин и адриамицин), как и аблативные дозы МЙБГ, могут замедлять рост опухоли. К сожалению, ни один из этих видов лечения не увеличивает продолжительности жизни больных.

28.  Каков прогноз для больных со злокачественной феохромоцитомой?

Прогноз не катастрофичен. Описаны случаи 20-летней выживаемости больных, а 5-летняя выживаемость при злокачественной феохромоцитоме достигает 44%.

29.  При каких заболеваниях и синдромах развиваются феохромоцитомы?

• МЭН типа Па: гиперпаратиреоз, медуллярный рак щитовидной железы, фео­хромоцитома.
• МЭН типа ПЬ: медуллярный рак щитовидной железы, марфаноидный облик, феохромоцитома.
• Комплекс Карни: параганглиомы, лейомиосаркома желудка, доброкачествен­ные хондромы легких (у женщин) и опухоли из клеток Лейдига (у мужчин).
• Нейрофиброматоз: у 5% больных с феохромоцитомой на коже наблюдаются пятна цвета кофе с молоком; у 1% больных с нейрофиброматозом обнаружи­вают феохромоцитомы.
• Болезнь Гиппеля-Линдау: гемангиобластомы сетчатки и мозжечка; почти в 10% случаев феохромоцитомы.

Опубликовано: 22 октября 2012

19.  Перечислите другие диагностические исследования при феохромоцитоме?

При неопределенных результатах определения катехоламинов и их метаболитов проводят супрессивную порбу с клонидином. Клонидин (агонист центральных 0С2-адренорецепторов) в отсутствие феохромоцитомы подавляет активность симпа­тической нервной системы и секрецию катехоламинов. Вначале через постоянный венозный катетер получают пробы крови для определения исходных уровней адре­налина и норадреналина. Затем внутрь вводят 0,3 мг клонидина, и определение ка­техоламинов в плазме повторяют через 1, 2 и 3 часа. При гипертонической болезни уровни катехоламинов падают ниже 500 пг/мл, а у больных с феохромоцитомой ос­таются выше этой величины.

20.  Сравните возможности КТ и МРТ в выявлении феохромоцитом.

Размеры большинства феохромоцитом превышают 3 см, что позволяет обнару­живать их с помощью КТ или МРТ. Обычно предпочитают начинать исследования с КТ, обращая особое внимание на состояние надпочечников и органов малого таза (97% опухолей локализуются в области живота). Многие рекомендуют МРТ в каче* стве дополнительного метода визуализации феохромоцитом. МРТ исключает облу­чение больного и дает более четкие изображения на Тз-взвешенных томограммах. Усиленные сигналы позволяют уточнить размеры опухоли, отличить ее от сосудис­тых структур и обнаружить метастазы.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ФЕОХРОМОЦИТОМА

1. В 10% случаев феохромоцитомы локализуются в обоих надпочечниках, в 10% - вне надпо­чечников, в 10% имеют семейный характер и в 10% являются злокачественными.
2. Диагностику феохромоцитомы лучше начинать с определения уровня свободных метанефринов в плазме. Подтверждением диагноза феохромоцитомы служит повышенный уровень метанефринов и катехоламинов в суточной моче.
3. Локализацию опухоли определяют с помощью МРТ (Т2- взвешенное изображение) или КТ.
4. Лечение феохромоцитомы сводится к ее хирургической резекции после введения а-, а за­тем и р-адреноблокаторов.

21.   Каковы дополнительные возможности выяснения локализации феохромоцитом?

Сцинтиграфия с мета-1311-бензилгуанидином (МЙБГ) - чувствительный и специфичный метод визуализации феохромоцитом и их метастазов. МЙБГ актив­но концентрируется в тканях симпатической нервной системы и мозгового вещест­ва надпочечников; его поглощению препятствуют средства, блокирующие обратный захват катехоламинов (трициклические антидепрессанты, гуанетидин, лабеталол).

Опубликовано: 22 октября 2012

12. Почему артериальное давление при феохромоцитоме может быть различным?

1. Опухоли вырабатывают разные биогенные амины. Некоторые надпочечниковые феохромоцитомы секретируют адреналин, который, взаимодействуя с р-адренорецепторами, расширяет сосуды и снижает артериальное давление.

С другой стороны, большинство надпочечниковых и все вненадпочечниковые феохромоцитомы секретируют норадреналин, который преимущественно вза­имодействует с р-адренорецепторами и суживает сосуды, приводя к повыше­нию артериального давления.

2. Концентрация катехоламинов в плазме в некоторой степени зависит от разме­ров опухоли. Для крупных опухолей (> 50 г) характерно замедление кругоо­борота катехоламинов и секреция продуктов их распада, тогда как для мелких (< 50 г) - ускорение кругооборота и продукции активных катехоламинов.

3. Чувствительность тканей к катехоламииам меняется. Длительное воздействие высоких концентраций катехоламинов сопровождается снижающей регуля­цией ai-адренорецепторов и ослаблением катехоламиновых эффектов. Поэто­му уровень катехоламинов в плазме не коррелирует со средним артериальным давлением.

13. Как диагностируют феохромоцитому?

О наличии феохромоцитомы свидетельствует повышенный уровень катехолами­нов в плазме или моче или продуктов их распада в моче. Лучшим диагностическим показателем является повышенное содержание свободных метанефринов в плазме. Определения следует проводить при лежачем положении больного через 15 минут после пробуждения (натощак). Ацетаминофен и лабеталол могут изменять результа­ты определения метанефринов, и поэтому перед исследованием отменяются.

14.  Как различают артериальную гипертонию при феохромоцитоме и гипертонической болезни?

Повышение уровня свободных метанефринов в плазме подтверждают определе­нием метанефрина, норметанефрина, ванилилминдальной кислоты (ВМК) и сво­бодных катехоламинов в суточной моче. Надежность этих показателей для диффе­ренциальной диагностики феохромоцитомы различна. Чувствительность такого признака, как повышенный уровень ВМК, колеблется в пределах 28-56%, а его спе­цифичность составляет 98%; для повышенных уровней метанефрина и нормета­нефрина чувствительность составляет 67-91% и специфичность - 100%, а для свободных катехоламинов - соответственно 100% и 98%. Многие основывают дифференциальный диагноз именно на содержании метанефринов в суточной мо­че. Их определение в моче после характерного приступа увеличивает надежность дифференциальной диагностики.

15. Какие состояния могут изменять результаты перечисленных диагностических исследований?

Результаты определения ВМК старыми методами зависели от содержания вани­лина и фенолов в пище, что требовало ограничения потребления некоторых продук­тов. Использование метода высокоэффективной жидкостной хроматографии позво­ляет исключить влияние диеты и большинства медикаментозных средств, меняющих метаболизм катехоламинов.

16. Какие вещества изменяют метаболизм катехоламинов?

•   Концентрацию катехоламинов в плазме и моче снижают агонисты осг-адрено-рецепторов, антагонисты кальция (при длительном применении), ингибиторы АПФ, бромокриптин.

• Уровень ВМК снижают, а содержание катехоламинов и метанефринов повы­шают метилдофа и ингибиторы моноаминоксидазы.
• Уровень катехоламинов в плазме или моче повышают ai-адреноблокаторы, р-адреноблокаторы, лабеталол.

•   По-разному изменяют результаты определений катехоламинов и их метаболитов фенотиазины, трициклические антидепрессанть1, леводопа.

17.  Какие другие медикаментозные средства могут изменять результаты определений катехоламинов и их метаболитов?

•   Рентгеноконтрастные препараты, содержащие метилглюкамин (снижают уровни метанефринов).

• Метенамина манделат (уменьшает содержание катехоламинов в моче).
• Клофибрат (снижает уровень ВМК).
• Налидиксовая кислота (повышает уровень ВМК).

18.  Что еще может изменять результаты определений катехоламинов и их метаболитов?

• Стимуляция секреции эндогенных катехоламинов: физиологический стресс (ишемия, физические нагрузки), абстиненция, отмена клонидина, сосудорас­ширяющие средства (нитроглицерин, антагонисты кальция при остром вве­дении).
• Экзогенные катехоламины: средства, снижающие аппетит, средства от насморка.