Опубликовано: 31 октября 2012

Почему важно знать, из какого региона приехала женщина, у которой во время беременности развился гипертиреоз?

У женщин с зобом, приехавших в США из йоддефицитных регионов, резкое по­вышение потребления йода может индуцировать йодный гипертиреоз. У таких жен­щин в щитовидной железе часто обнаруживаются и горячие узлы, функция которых на поздних стадиях беременности (на фоне общей иммуносупрессии) не снижается.

Чем грозит матери болезнь Грейвса?

У беременных женщин с недостаточно леченым гипертиреозом возрастает риск преэклампсии, потери веса, тахикардии, слабости проксимальных мышц, развития тревожных состояний и мерцательной аритмии. Нарушение функции левого желу­дочка сердца обычно обратимо, но иногда сохраняется в течение несколько недель после коррекции биохимических показателей гипертиреоза. Это грозит беременной женщине развитием застойной сердечной недостаточности, особенно на фоне преэк­лампсии, инфекционных заболеваний, анемии или во время родов. Иногда у таких женщин развивается тиреотоксический криз.

Чем грозит плоду болезнь Грейвса у матери?

Недостаточно печеный гипертиреоз у матери может обусловливать тахикардию у плода, выраженную задержку внутриутробного роста и преждевременные роды; в 9 раз возрастает частота рождения плодов низкого веса, но частота врожденных по­роков у детей, по-видимому, не увеличивается. Однако при недостаточно леченом гипертиреозе у матери возможно угнетение гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной возможны не менее, чем 5-кратном повышении титра тиреостимулирующих антител у матери во II и III триместрах беременности.

Что предпринимают в случаях высокого титра тиреостимулирующих антител  у матери?

Матери вводят ПТУ в больших дозах с тем, чтобы обеспечить поступление до­статочного его количества в кровь плода. Иногда такие дозы вызывают у матери ги­потиреоз, и может потребоваться назначение ей Т4.

Опубликовано: 31 октября 2012

Диагностические исследования  у беременных женщин с гипертиреозом?

Клинические проявления гипертиреоза (непереносимость тепла, легкая тахи­кардия, повышение минутного объема сердца, систолический шум, периферическая вазодилатация и увеличение пульсового артериального давления) могут иметь мес­то и при нормальной беременности. Потеря веса может затемняться его прибавкой за счет самой беременности. Как и вне беременности, гипертиреоз в этом периоде ха­рактеризуется низким уровнем ТТГ и повышенным содержанием свободного Т₄ в сыворотке. Однако необходимо учитывать, что уровень ТТГ часто снижается в I триместре даже нормальной беременности.

Как проводят дифференциальную диагностику гипертиреоза, обусловленного разными причинами?

Радиоизотопное сканирование при беременности противопоказано. Поэтому

дифференциальная диагностика разных видов гипертиреоза у беременных женщин должна основываться на данных анамнеза, а также результатах физикального и ла­бораторных исследований. Для исключения пузырного заноса или многоплодной беременности показано У3И.

Какие данные помогают отличить болезнь Грейвса от неукротимой рвоты бе­ременных?

Хотя диффузное увеличение щитовидной железы с сосудистым шумом над ней у женщин с офтальмопатией и симптомами гипертиреоза до беременности - весомое основание для диагноза болезни Грейвса, в ряде случаев все эти признаки могут от­сутствовать, и диагноз установить труднее. дифференциальная диагностика болез­ни Грейвса и неукротимой рвоты беременных особенно трудна в случаях рвоты, которая часто наблюдается при нормальной беременности. Однако у женщин с ги­пертиреозом, обусловленным ХГЧ, его уровень в сыворотке лишь очень редко ока­зывается ниже 50000 МЕ/мл. На болезнь Грейвса указывают наличие зоба, офтальлтопатии, онихолиза или существование симптомов гипертиреоза до бере­менности. Кроме того, для болезни Грейвса характерен высокий титр тиреостимули­рутощих антител и более высокий, чем при неукротимой рвоте беременных, уровень ТЗ в сыворотке (ПОСКОЛЬКУ при неукротимой рвоте, сопровождающейся голоданием, снижается периферическая конверсия Т₄ в Т3).

Почему важно отличать ТГТ от болезни Грейвса?

Отличить ТГГ от гипертиреоза, обусловленного другими причинами, бывает достаточно трудно, поскольку аутоиммуиный гипертиреоз часто проявляется в I триместре беременности, а биохимические сдвиги при обоих состояниях сходны. Однако различать тиреотоксикоз, обусловленный болезнью Грейвса и неукротимой рвотой беременных, необходимо, так как в последнем случае примерно через 18 не­дель (после снижения уровня ХГЧ в сыворотке) симптомы гипертиреоза исчезают самопроизвольно, без всякой антитиреоидной терапии. Причиной рвоты, по-види­мому, является не сам гипертиреоэ, а повышенный уровень ХГЧ, который разными механизмами обусловливает и гипертиреоз, и рвоту.

Опубликовано: 31 октября 2012

Зависит ли продукция тиреоидных гормонов у плода от тиреоидных гормонов матери?

После I триместра беременности гипоталамо-гипофiтзарно-тиреоидная систе­ма плода функционирует практически независимо от материнской, за исключени­ем зависимости от материнских запасов йода. Однако прием матерью антитирео­идных средств или высокий титр тиреостимулирующих антител в ее крови на этой стадии влияет на функцию щитовидной плода и может вызывать у него зоб. Уров­ни тиреоидных гормонов и ТСГ у плода постепенно увеличиваются и достигают плато примерно на 35-37 неделе беременности. Высокая активность плацентарной монодейодиназы III типа обусловливает у плода на протяжении всей внутриут­робной жизни низкий уровень Т₃ и высокий уровень рТз. Тем не менее гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система плода остается относительно незрелой, на что указывает недостаточно высокая концентрация ТТГ для данного низкого уровня Т₄. Во время родов и в раннем неонатальном периоде резко возрастает кон­версия Т₄ в Т₃ в печени.

Что такое транзиторный гестационный тиреотоксикоз (ТГТ) или тиреотокси­коз при неукротимой рвоте беременных?

Транзиторным гестационным тиреотоксикозолом (ТГТ) называют гипертиреоз, вызванный повышением уровня ХГЧ, который взаимодействует с рецепторами ТТГ и может стимулировать секрецию тиреоидных гормонов. ТГТ часто развивается при концентрации ХГЧ, превышающей 75000 МЕ/мл, что наблюдается при неуротимой рвоте беременных, многоплодной беременности и, особенно, при пузырном заносе. Посттрансляционное сиалирование молекул ХГЧ увеличивает их сродство к рецеп­торам ТТГ и время нахождения в крови, что приводит к активации щитовидной железы в первой половине беременности. При гипертиреозе у женщин с положи­тельной пробой на беременность для исключения пузырного заноса необходимо проводить УЗИ.

При неукротимой рвоте беременных (постоянной тошноте и рвоте, сопровожда­емой электролитными нарушениями и потерей не менее 5% веса) обычно находят изменение показателей функции щитовидной железы. По данным одного из круп­ных исследований, повышенный уровень свободного Т₄ в сыворотке отмечался у по ловины из 57 женщин с неукротимой рвотой беременных.

Какова наиболее частая причина гипертиреоза при беременности, и в какой из ее периодов он встречается наиболее часто?

Гипертиреоз осложняет беременность примерно у 0,2% женщин. Около 85% та­ких случаев обусловлено болезнью Грейвса. Это аутоттммунное заболевание щито­видной железы чаще всего проявляется в I триместре беременности или после родов, поскольку во II и III ее триместрах вследствие общей супрессии иммунитета титр антитиреоидных антител резко падает. Другие причины тиреотоксикоза при бере­менности включают многоузловой токсический зоб, токсическую аденому щитовид­ной железы, йодный гипертиреоз и подострый тиреоидит. Как отмечалось выше, в I триместре беременности у женщин с неукротимой рвотой беременных или пу­зырным заносом часто встречается также гипертиреоз, обусловленный ХГЧ.

Опубликовано: 31 октября 2012

Проходят ли тиреоидные гормоны через плаценту?

Плацента плохо проницаема для тиреоидных гормонов, что объясняется отчасти высокой активностью присутствующей в ней монодейодиназы III типа, которая пре­вращает Т₄ в рТ₄, а Т₃ в Т₂. Однако некоторые количества Т₄ все же проходят через плаценту, так как его содержание у плодов с полной агенезией щитовидной железы при рождении составляет около 30% от нормы. Такое количество Т₄, по-видимому, достаточно для развития мозга, поскольку при начале залтестительной терапии этим гормоном сразу после рождения ребенок развивается нормально. Особенно большие количества Т₄ проникают через плаценту в I триместре беременности, еще до нача­ла функционирования щитовидной железы плода.

Проходит ли йод через плаценту?

Йод свободно проходит через плаценту и используется щитовидной железой плода, которая после 12-ой недели беременности даже сильнее поглощает йод, чем щитовидная железа матери.

1. Проходят ли через плаценту тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ) и ТТГ? Плацента проницаема для ТРГ, но не для ТТГ ТРГ даже пытаются использовать для ускорения созревания легких плода.
2. Проницаема ли плацента для антитиреоидны х антител?

Тиреостимулирутощие антитела (взаимодействующие с рецепторами ТТГ), ко­торые принадлежат к иммуноглобулинам класса G (IgG), проходят через плаценту. особенно в III триместре беременности и (при болезни Грейвса у матери) могут вызывать гипертиреоз у плода или новорожденного. Хотя антитела к тиреоидной пе­роксгiдазе (ТПО) и к тиреоглобулину (ТГ) также проходят через плаценту, это обычно не имеет клинического значения. В редких случаях такие антитела проника­ют через плаценту вместе с антителами, блокируiощими рецепторы ТТГ, что может быть причиной преходящего неонатального гипотиреоза.

Какие из часто используемых медикаментозных средств проходят через плаценту?

• Пропилтиоурацил (ПТУ)
• Тиамазол
• Бета-адреноблркаторы

Когда у плода начинается продукция тиреоидных гормонов?

Развитие щитовидной железы и начало функционирования гипоталамо-гипофи­зарно-тиреоидной системы у плода происходит примерно на 10-12-й неделе беременности. До 18-20-й недели щитовидная железа плода синтезирует мало тиреоид­ных гормонов, и в I триместре беременности развитие плода зависит от материнских тиреоидных гормонов.