Поиск по сайту
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Практика фельдшера
Вместо зонда можно применить вакуумный зонд. Обязательное условие: исследование проводится утром
|
Этапы |
Обоснование |
|
|
Подготовка к процедуре |
||
|
1. Установить доверительные отношения, объяснить ход процедуры, получить согласие на процедуру |
Обеспечить права на информацию, участие в процедуре |
|
|
2. Подготовить необходимое оснащение |
Обеспечить четкость выполнения процедуры |
|
|
3. Надеть перчатки, дополнительный халат |
Обеспечение инфекционной безопасности |
|
|
Выполнение процедуры |
||
|
1. Измерить длину вводимой части зонда в желудок (рост пациента - 100) |
Необходимое условие для попадания зонда в желудок |
|
|
2. Усадить пациента на стул, снять зубные протезы (если они есть), слегка наклонить голову вперед |
Обеспечить удобное положение пациенту и непопадание зонда в дыхательные пути, так как малый язычок открывает вход в пищевод при наклоне головы вперед |
|
|
3. Прикрыть шею и грудь пациента полотенцем, дать в руки салфетку |
Обеспечение личной гигиены пациента |
|
|
4. Взять зонд в правую руку на расстоянии 10-15 см от слепого конца, смочить водой, левой рукой поддерживать свободный конец |
Облегчение введения зонда в желудок; свободный конец зонда не должен касаться окружающих предметов или одежды пациента, соблюдается инфекционная безопасность |
|
|
5. Предложить пациенту открыть рот, положить слепой конец зонда на корень языка; пациент в это время делает глотательные движения, продвигая зонд в желудок до метки; предложить пациенту глубоко дышать через нос |
Продвижение зонда до желудка возможно только при участии пациента |
|
|
6. Исключить препятствия для прохождения зонда |
При наличии препятствия необходимо зонд удалить |
|
|
7. Присоединить к свободному-концу шприц, извлечь все содержимое желудка в банку | (порция № 1) |
Необходимо при получении желудочного содержимого натощаковой порции |
|
|
Этапы |
Обоснование |
|
|
8. Извлекать желудочное содержимое через каждые 15 минут в течение 1 часа (порции № 2,3.4.5) |
Собирается желудочный сок — базальная секреция |
|
|
9. Ввести энтеральный раздражитель через зонд, на наружный конец зонда наложить зажим |
Необходимое условие для стимуляции желудочной секреции |
|
|
10. Через 10 минут извлечь 10 мл желудочного содержимого (порция № б) |
|
|
|
11. Через 15 минут извлечь все желудочное содержимое (порция St 7) |
|
|
|
12. Извлекать все желудочное содержимое через каждые IS минут в течение I часа (порцияSi S.9. 10, II) |
Собирается стимулированный желудочный сок —стимулированная секреция |
|
|
г 13. Извлечь зонд из желудка, дать пациенту прополоскать рот, обтереть кожу вокруг рта салфеткой |
Соблюдение личной гигиены пациента |
|
|
14. Отправ1ггь в лабораторию 10 порций (порции 2-11) желудочного содержимого, сопроводить направлением |
Проводится исследование кислотности желудочного сока |
|
|
Завершение процедуры |
||
|
Обработать использованные изделия медназначения, перчатки |
Обеспечение инфекционной безопасности. Соблюдение регламентирующих приказов по санитарно-противоэпидемичсскому режиму ЛПУ |
|
Внимание! 1. При использовании парентерального раздражителя его необходимо ввести подкожно, после 5-й порции, затем через каждые 15 минут извлекать порции № 6, 7, 8, 9 и доставлять в лабораторию. 2. Извлечение желудочного содержимого необходимо проводить максимально полно и непрерывно.
Осложнения: желудочное кровотечение, обморок, коллапс и др.
Противопоказания для фракционного исследования:
- гипертоническая болезнь;
- декомпенсация сердечной недостаточности;
- наклонность к кровотечениям;
- ожоги слизистой оболочки пищевода, желудка;
- беременность. Оценка результатов
В каждой порции в лаборатории методом титрования определяются 3 вида кислотности: общей, свободной соляной кислоты и питанной. Практическое значение для пищеварения имеет свободная кислотность. В норме — 20-40 ТЕ (титрационные едииицы). *
Увеличение нормы больше 40 ТЕ называется г и перацидностъю — при хронических гастритах, язвенной болезни 12-перстной кишки.
Уменьшение кислотности меньше 20 ТЕ называется гипоцидностъю — при хронических гастритах, новообразованиях, инфекционных заболеваниях, отравлениях.
Отсутствие свободной кислотности (ахилия) — при хронических гастритах, раке желудка, В ^-дефицитной анемии, сахарном диабете и др.
Общая кислотность — это сумма всех кислых продуктов (свободная, связанная соляная кислота и кислотный остаток). В норме — 40-60 ТЕ.
Молочная кислота в желудочном содержимом не определяется, она появляется в результате застоя в желудке пищи при молочно-кислом брожении и как продукт метаболизма раковой опухоли.
Оценка количества желудочного содержимого. Запах в норме отсутствует или слегка кислый.
Бродильный запах говорит о застое пищи. Гнилостный бывает при гниении белков. Цвет в норме — бесцветный. Примесь желчи при забросе ее из 12-перстной кишки придает желудочному соку зеленоватую окраску; примесь крови — красный или коричневый цвет (цвет «кофейной гущи»). Слизь в норме есть в небольшом количестве, попадает в желудок из полости рта. Микроскопическое исследование. Под микроскопом иногда обнаруживаются эпителиальные клетки, лейкоциты, остатки пищи, атипичные клетки (АК). АК — это опухолевые клетки, которые появляются в желудочном содержимом при раке желудка.
Соляная кислота желудочного сока является одним из регуляторов моторики желудка и толстой кишки, оказывает бактерицидное действие, создает оптимальную рН для ферментов желудка: пепсина, парапепсина, химозина и др. Их одновременное действие» обеспечим;ier расщепление белка.
Методы функционального исследования желудка:
- зондовый;
- беззондовый;
- рН-метрия (ацидометрия).
Зондовый (фракционный) метод — извлечение желудочного содержимого тонким зондом — дает достаточное представление о секреторной деятельности желудка (информация обо всех фазах пищеварения).
Беззондовый метод — «ацидотест» — дает только приблизительную информацию о кислотности желудочного сока.
рН-метрия — наиболее информативный и физиологичный метод исследования, который и применяется преимущественно.
Исследование мочи на микрофлору.
- Назначается до приема антибиотиков, уросептиков и форсированного диуреза, при нормальном питьевом режиме.
- Собирается средняя порция струи мочи после тщательного туалета половых органов в сухую стерильную банку с крышкой из крафт-бумаги.
- Исследуется как можно быстрее, чтобы избежать размножения флоры, попавшей в мочу из воздуха и мочеиспускательного канала.
Примечание: получить мочу прямо из мочевого пузыря позволяют катетеризация и надлобковая аспирация, однако к этим методам прибегают строго по показаниям.
Данное исследование важно для выбора антибиотиков для лечения с учетом чувствительности микробов к тем или иным антибиотикам.
Имеет значение правильное выполнение рекомендаций алгоритма исследований.
Проба выполняется с целью выявления признаков нарушения функций почек: выделительной и концентрационной (почечной недостаточности).
Обязательное условие — пунктуальное выполнение всех этапов процедуры.
Алгоритм подготовки и сбора мочи для исследования по методу Зимницкого
|
Этапы |
Обоснование |
|
Подготовка к процедуре |
|
|
1. Создать доверительные конфиденциальные отношения с пациентом |
Обеспечение осознанного участия в процедуре, обеспечение пути преодоления препятствий в общении |
|
2. Объяснить цель и ход исследования, уточнить их понимание |
Обеспечение права пациента на информацию |
|
3. Объяснить пациенту, что он не должен изменять водно-солевой, двигательный режим, а также питание, не принимать диуретики (мочегонные) |
Обеспечение достоверности результата исследования: водно-солевой и двигательный режим влияют на выделительную и концентрационную функцию почек, диуретики искажают суточный диурез |
|
В амбулаторных услотшх: |
|
|
- обучить нанижи 1 л правилам подготовки посулы для обора мочи, подготовить 8 чн. 1 м стеклянных банок емкостью 200 250 мл с этикетками, оформленными по форме, с укаминем времени сбора мочи: 6-9.9—12, 12 15. 15-18.IS-21. 21-24,34-3, 3-6 часов |
Обеспечение исследования выделительной И мжиеш рационной функции почек каждые 3 часа в течение суток |
|
- приготовить 2-3 дополнительные чистые стеклянные банки емкостью 250-500 мл |
Обеспечение посудой пациента при возникновении частых мочеиспусканий или образовании большого количества мочи, когда емкость основной банки не* достаточна для конкретной порции мочи |
|
Выполнение процедуры |
|
|
В амбулаторных и стационарных условиях: |
|
|
1. Объяснить пациенту, что сбор мочи будет проходить в течение суток |
|
|
2. В 6.00 предложить пациенту выпустить мочу в унитаз |
Учет времени образования мочи в день исследования — с 6.00, поэтому образовавшуюся за ночь мочу необходимо выпустить в унитаз |
|
3. Собирать мочу каждые 3 часа в отдельную банку |
|
|
4. Объяснить, что при частых мочеиспусканиях или выделении большого количества мочи необходимо собирать мочу в дополнительную посуду с указанием соответствующего временного промежутка. |
|
|
5. Объяснить, что при отсутствии мочи за временной промежуток соответствующая банка остается пустой, на этикетке отмечается «отсутствие порции мочи» и она доставляется вместе с остальными в лабораторию |
|
|
6. Предупредить пациента, что ночью его разбудят для сбора соответствующей порции мочи (родственники или медсестра) |
|
|
7. Объяснить и показать, куда ставить банки с мочой |
|
|
8. Объяснить, как учитывать всю жидкость, принятую за сутки |
|
|
Окончание процедуры |
|
|
Попросить пациента повторить всю полученную от медицинской сестры информацию (обеспечьте пациента письменной информацией, если он имеет трудности в запоминании) |
Условие эффективности обучения |
|
а) в амбулаторных условиях: |
|
|
„Объяснить пациенту, куда и в какое время он или его родственники должны принести все порции с направлением, заполнив его по форме |
Обеспечение своевременной доставки материала в лабораторию |
|
б) в условиях стационара: |
|
|
Доставить все порции в лабораторию |
|
В лаборатории определяется количество мочи в каждой из банок и плотность мочи (удельный вес).
В норме дневной диурез преобладает над ночным, количество мочи в порциях колеблется от 50 до 250 мл. Относительная плотность мочи колеблется от 1.005 до 1,030(40). Разница между цифрой максимального значения удельного
веса и минимального должна быть больше 7.
При функциональной почечной недостаточности преобладает ночной диурез (никутрия), что указывает на удлинение времени работы почек. При значительной почечной недостаточности наблюдается снижение относительной плотности мочи — колебание показателей удельного веса в пределах 1,009-1,011 (изогипостенурия).
Анализ мочи по Зимницкому
Гражд. Крутов И.Н.
|
Порция |
Дата |
Время |
Кол-во |
Уд. вес |
диурез |
|
1 |
15.08 |
9.00 |
100 мл |
1030 |
|
|
2 |
|
12.00 |
150 |
1020 |
|
|
3 |
|
15.00 |
200 |
1016 |
|
|
4 |
|
18.00 |
250 |
1020 |
ДД=700мл |
|
5 |
|
21.00 |
150 |
1018 |
|
|
6 |
|
24.00 |
100 |
1018 |
|
|
7 |
16.08 |
3.00 |
70 |
1020 |
|
|
8 |
|
6.00 |
180 |
1030 |
НД=500мл СД=1200мл |
Исследовал_____
Зав. лабораторией_________
Оцениваем выделительную функцию почек — она не нарушена: суточный диурез достаточный, преобладает дневной диурез (ДД) над ночным (НД).
Концентрационная функция не нарушена, так как имеют место высокие цифры относительной плотности мочи (1016—1030), а разница между самым высоким и низким (они подчеркнуты) равна 14 (это больше цифры 7).
Вывод. Признаков почечной недостаточности не выявлено.
Анализ мочи по Зимницкому № 2
Гражд. Мухин П.К.
|
Порция |
Дата |
Время |
Кол-во |
Уд.нсс |
Диурез |
|
1 |
16.05 |
9.00 |
70 мл |
1011 |
|
|
-) |
|
12.00 |
80 |
1010 |
|
|
3 |
|
15.00 |
100 |
1010 |
|
|
4 |
|
18.00 |
100 |
1011 |
ДД=350мл |
|
5 |
|
21.00 |
200 |
1010 |
|
|
6 |
|
24.00 |
250 |
1010 |
|
|
7 |
17.05 |
3.00 |
150 |
1011 |
|
|
8 |
|
6.00 |
350 |
1010 |
НД=950ш СД=1300.ил |
Исследовал______
Зав. лабораторией________
Выделительная функция нарушена — преобладает ночной диурез. Концентрационная функция нарушена — удельный вес во всех порциях низкий, колебания только в пределах цифры 1 (изогипостенурия). Почка не может концентрировать мочу, и выделяется постоянно первичная моча (ее удельный вес 1010 — это удельный вес плазмы крови, из которой и образуется первичная моча).
Вывод. AM подтверждает клинический диагноз — хроническая почечная недостаточность.
Анализ мочи по Зимницкому № 3
Гражд. Котов Ф.Т.
|
Порция |
Дата |
Время |
Кол-во |
Уд. вес |
диурез |
|
1 |
18.04 |
9,00 |
100 ли |
1016 |
|
|
2 |
|
12.00 |
70 |
1008 |
|
|
3 |
|
15.00 |
80 |
1018 |
|
|
4 |
|
18.00 |
100 |
1020 |
ДД=350мл |
|
5 |
|
21.00 |
400 |
1016 |
|
|
6 |
|
24.00 |
300 |
1018 |
|
|
7 |
19.04 |
3 00 |
350 |
1010 |
|
|
8 |
|
б.Об |
400 ' |
1016 |
НД= 1450 мл СД=1800мл |
Исследовал _____
Зав. лабораторией_________
Выделительная функция в данном примере нарушена — имеет место значительное преобладание НД над ДД.
Концентрационная функция не нарушена — разность удельных весов составляет цифру 10 (это > 7).
Вывод. Нарушение только выделительной функции почек не может быть достоверным признаком почечной недостаточности .
Диагноз определяет клиническая картина заболевания.
Анализ мочи по Зимницкому № 4
Гражд. Семенова З.И.
|
Порция |
Дата |
Время |
Кол-во |
Уд. вес |
Диурез |
|
1 |
18.04 |
9.00 |
250 мл |
1035 |
|
|
2 |
|
12.00 |
300 |
1040 |
|
|
3 |
|
15.00 |
350 |
1040 |
|
|
4 |
|
18.00 |
400 |
1040 |
ДД= 1300 мл |
|
5 |
|
21.00 |
350 |
J035 |
|
|
6 |
|
24.00 |
200 |
1035 |
|
|
7 |
19.04 |
3.00 |
300 |
1040 |
|
|
8 |
|
6.00 |
500 |
J040 |
НД=1350 мл СД=2650м,1 |
Исследовал______
Зав, лабораторией_______
Выделительная функция: отмечается полиурия и незначительное увеличение НД.
Концентрационная функция: удельный вес во всех порциях высокий (1035 1040), что характерно для глюкозу-
рии. Разность удельных весов — 5 при норме > 7.
Вывод. На основании выявленной патологии можно предположить диагноз: сахарный диабет. Признаки почечной недостаточности.
|
Этапы Обоснование |
||
|
Подготовка к процедуре |
||
|
1. Создать доверительные, конфиденциальные отношения с пациентом |
Обеспечение осознанного участия в процедуре, обеспечение пути преодоления препятствия в общении |
|
|
2. Объяснить цель исследования и получить согласие пациента |
Обеспечение права пациента на информацию |
|
|
3. Объяснить пациенту, что он должен соблюдать обычный водно-пищевой и двигательный режим и собирать мочу в течение суток |
Обеспечение достоверности результата исследования |
|
|
В амбулаторных условиях: |
||
|
Обучить пациента правилам подготовки посуды для сбора мочи и емкости для доставки в лабораторию: подготовить чистую стеклянную банку емкостью 2-3 литра и банку емкостью 200-250 мл для доставки мочи в лабораторию |
Емкость банки для сбора мочи зависит от обычного суточного диуреза |
|
|
В амбулаторных и стационарных условиях: |
|
|
|
Обучить пациента технике сбора мочи для исследования: |
|
|
|
— в 6.00 предложить пациенту выпустить мочу в унитаз |
Моча, скопившаяся за ночь в мочевом пузыре, не учитывается |
|
|
— собрать всю выделяемую мочу в большую банку в течение суток (до 6.00 следующего дня) |
|
|
|
— измерить общее количество мочи (суточный диурез) |
|
|
|
— перемешать (взболтать) суточное количество мочи в банке |
|
|
|
— отлить около 200 мл мочи в отдельно приготовленную банку для доставки в лабораторию |
|
|
|
Окончание процедуры |
||
|
1. Прикрепить направление с указанием суточного диуреза (суточного количества мочи) на банку емкостью 200-250 мл |
Обеспечение количественного определения сахара в суточной моче |
|
|
2. Попросить пациента повторить всю полученную информацию (обеспечьте пациента письменной информацией, если он имеет трудности в запоминании) |
Условие эффективности обучения |
|
|
В амбулаторных условиях: |
||
|
1. Прикрепить направление с указанием суточного диуреза (суточного количества мочи) на банку емкостью 200-250 мл |
Обеспечение количественного определения сахара в суточной моче |
|
|
2. Попросить пациента повторить всю полученную от вас информацию (обеспечьте пациента пись-1 менной информацией, если он имеет трудности в запоминании) |
Условие эффективности обучения |
|
|
В амбулаторных условиях: |
||
|
1. Дать пациенту направление на исследование, заполнив его по форме |
Обеспечение осознанного участия пациента в исследовании |
|
|
2. Объяснить пациенту, куда и в какое время он или его близкие родственники должны принести банку с мочой и направлением с указанием суточного диуреза |
Емкость для сбора мочи хранить в прохладном месте |
|
|
В условиях стационара: |
|
|
|
Объяснить пациенту, куда он должен собирать мочу в течение суток и кому сообщить об окончании сбора мочи |
Обеспечение своевременной доставки материала в лабораторию |
|
|
Примечание: определение суточного диуреза, перемешивание мочи, отливание в банку емкостью 200-250 мл и оформление направление выполняет медицинская (палатная) медсестра |
Выполнение функциональных обязанностей медсестры |
|
Образец направления
Результат Анализа мочи лаборатория выдает в процентах, что необходимо для диагноза и корректировки лечения инсулином
Общий анализ мочи дает много информации о патологии. Для более точного представления о форменных элементах в моче проводится диагностическая проба по методу Нечипоренко. Достоверность исследования зависит от неукоснительного выполнения и обучения пациента технике сбора мочи. (См. алгоритм пробы по методу Нечипоренко.)
|
Этапы Обоснование |
|
|
Подготовка к процедуре |
|
|
Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить согласие пациента на процедуру, уточнить их понимание |
Обеспечение права на информацию. Обеспечение сотрудничества с пациентом (членом семьи), осознанного участия в процедуре |
|
а) в амбулаторных условиях; |
|
|
- обучить пациента правилам подготовки посуды для сбора мочи: подготовить сухую чистую стеклянную банку емкостью 100-200 мл, вымытую с содой (без мыла) |
Наличие мыля я воды в баночке исказит результаты исследования, так как приводит к разрушению форменных элементов в моче |
|
- обучить пациента технике под-. мывания перед сбором мочи: • приготовить теплую кипяченую воду и мыло; • подмыть и ополоснуть наружные половые органы и промежность в следующей последовательности: область лобка, наружные половые органы, промежность, область заднего прохода в направлении от уретры к заднему проходу; • вытереть кожу насухо в той же последовательности (если у пациентки менструация — сообщить врачу); |
Обеспечение достоверности результата исследования |
|
- оформить направление на исследование |
Обеспечение точных сведений о пациенте и сокращение поисков как лаборатории, так и документации пациента |
|
- объяснить пациенту или его родственникам, куда и в какое время отнести банку с мочой и направлением |
|
|
б) в условиях стационара: |
|
|
- оформить направление на исследование по форме |
Назначение врача |
|
- Дать чистую сухую стеклянную баночку емкостью 100-200 мл с направлением |
Обеспечивается достоверность результатов исследования. Наличие воды в баночке приводит к разрушению форменных элементов в моче |
|
- тщательно подмыть пациента перед сбором мочи |
Исключается попадание большого количества микрофлоры, влияющей на достоверность . результатов исследования |
|
Выполнение процедуры |
|
|
В амбулаторных и стационарных условиях: |
Обеспечение независимости пациента, осознанного участия пациента в процедуре |
|
1. Обучить пациента технике сбора мочи на исследование |
|
|
2. Тщательно подмыть наружные половые органы перед сбором мочи |
Обеспечение достоверности результата исследования |
|
3. Выделить первую струю мочи в унитаз (или судно) на счет «1,2» |
-- |
|
4. Задержать мочеиспускание |
|
|
5. Выделить мочу в банку в количестве не менее 100 мл |
- - |
|
6. Задержать мочеиспускание, отставить банку |
|
|
7. Завершить мочеиспускание в унитаз |
|
|
Окончание процедуры |
|
|
1. Закрыть банку крышкой |
Обеспечение инфекционной безопасности |
|
2. Попросить пациента повторить всю полученную от вас информацию (обеспечьте пациента письменной информацией, если пациент имеет трудности в запоминании) |
Обеспечение эффективности обучения, уверенности медицинской сестры в достижении цели |
|
а) условиях стационара: |
|
|
Объяснить пациенту (или его родственникам), где он должен оставить банку с мочой и направлением и кому сообщить об этом |
Обеспечение своевременной доставки материала в лабораторию. Хранение допускается в холодном месте не более часа |
|
б) в амбулаторных условиях: |
|
|
Объяснить пациенту, куда и в какое время доставить банку с мочой и направлением |
|
В лаборатории в полученной порции мочи подсчитывается количество форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров) в 1 мл мочи (а не в поле зрения, как при ОАМ).
В норме в 1 мл:
- лейкоцитов — 1 -2x10е;
- эритроцитов — 0,25—0,5 до 1x10°;
- цилиндров — 1 на 4 счетные камеры Горяева.
Увеличение и преобладание лейкоцитов говорит в пользу пиелонефрита, увеличение количества эритроцитов — в пользу гломерулонефрита.
{module Похожие материалы}
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
