Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Новости
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
В/в введение нитратов показано для купирования болевого синдрома, если доза опиатов требуется выше обычной, а также для лечения СН. В исследованиях ISIS-4 и GISSI-3 было показано, что нитраты не оказывают значительного влияния на продолжительность жизни больных с ОИМ. Когда данные рандомизированных исследований при ОИМ были суммированы, наблюдалось только небольшое 5,5% снижение смертности при назначении нитратов (р 10,03). Поэтому данные препараты не рекомендованы в качестве с использованием катетера Свана-Ганца и мониторинга гемодинамики. Первые шаги включают:
- 20-40 мг фуросемида в/в, затем 20-40 мг каждые 3-4 ч при абсолютной необходимости. Уровень калия сыворотки крови должен оставаться выше 4,5 мэкв (ммоль)/л.
- Полезным остается введение морфина.
- Сублингвальное, трансдермальное или в/в применение нитратов: нитраты помогают снизить преднагрузку при наличии застоя в легких с высоким показателем давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Они противопоказаны при низком сердечном выбросе и отсутствии повышения показателя ДЗЛК, правожелудочковых инфарктах, тампонаде сердца, а также при применении нитропруссида.
- В/в введение нитроглицерина или изосорбида динитрата.
Эти мероприятия приводят к уменьшению явлений одышки и хрипов в легких у большинства больных. Рекомендации по лечению СН при ОИМ детально обсуждаются в главе 12. В/в использование нитратов должно проводиться с осторожностью у больных с ИМ нижней стенки или ИМ правого желудочка, особенно при наличии брадикардии.
Кислород: при сохранении тяжелой гипоксемии, несмотря на использование 100% кислорода со скоростью 8 л/мин с помощью кислородной маски, может потребоваться интубация трахеи. Эффективной может оказаться вентиляция под давлением.
Ингибиторы АПФ: препараты рекомендуются для контроля за СН у больных с ОИМ.
Сердечные гликозиды: как правило, не применяются, но могут использоваться при фибрилляции предсердий с неконтролируемой скоростью желудочковых сокращений при наличии СН, не поддающейся лечению диуретиками, нитратами и ингибиторами АПФ в течение 48 ч. Концентрация дигоксина должна поддерживаться на уровне 0,5-0,9 нг/мл, а уровень калия — 4-5,2 ммоль/л. Препарат обладает слабым инотропным эффектом, и на него не следует рассчитывать у больных отеком легких и кардиогенным шоком.
Добутамин: обычно остается в резерве для случаев тяжелой СН. Нитропруссид увеличивает сердечный выброс, но может приводить к обкрадыванию миокарда, чего не наблюдается при использовании добутамина и нитратов.
Ранняя агрессивная терапия рекомендована фактически всем больным высокой группы риска, так как с ее помощью снижается частота неблагоприятных исходов по сравнению с консервативными методиками, включающими проведение ЧКВ через несколько дней. Отсрочка также увеличивает затраты на пребывание больного в стационаре. Больные с более низким риском должны быть катетеризованы в течение 48 часов.
- Больным из группы низкого риска назначаются b-блокаторы, аспирин, 75 мг клопидогреля, ингибитор АПФ и низкая доза статинов. С помощью радиоизотопных исследований оценивается риск и необходимость КТ-ангиографии и, возможно, ЧКВ.
При поступлении после назначения больному с ОИМ стандартной терапии, включающей аспирин и, при отсутствии противопоказаний, р-блока- торы, при стабилизации состояния пациента следует рассмотреть возможность назначения ингибиторов АПФ. Общепринято, что больным с высоким риском (с передним ИМ, инфарктом в анамнезе, застойной СН, при ФВ < 40%) необходимо назначать ингибиторы АПФ. В исследовании SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation), проведенном Ambrosio- ni с коллегами, было показано, что терапия зофеноприлом, аналогом каптоприла, назначенная примерно на 15-й день после возникновения переднего ИМ и продолжающаяся в течение 6 недель, вызывает выраженное снижение уровня смертности и частоты развития тяжелой СН как через 6 недель, так и через 1 год наблюдения.
Ингибиторы АПФ улучшают ремоделирование Л Ж, предотвращают дилатацию ЛЖ и сохраняют ФВ /13/. Системная и коронарная вазодилата- ция ограничивает площадь инфаркта и предотвращает раннее ремоделирование. У больных с неосложненным нижним ИМ с ФВ более 40% вряд ли будет наблюдаться значительный клинический эффект от применения ингибиторов АПФ. Больные из группы высокого риска должны получать терапию пожизненно.
Ингибиторы АПФ противопоказаны больным с систолическим АД ниже 90 мм рт. ст., почечной недостаточностью, стенозом аорты, двусторонним стенозом почечной артерии, единственной почкой, а также при аллергии на ингибиторы АПФ. Если ингибиторы АПФ не переносятся пациентом, рекомендуется назначить блокаторы рецепторов ангиотензина .
Более полумиллиона больных в США выписываются из стационаров с диагнозом нестабильной стенокардии.
На рис. 10.2 приведена схема острого коронарного синдрома. Была выяснена патофизиология нестабильной стенокардии. В большинстве случаев холестериновые бляшки асимметричны, с неправильными краями и тонкой шейкой. Разрыв бляшки с образованием тромба является частой находкой при ангиоскопии /25/. К тому же в образовании атером и бляшек может играть роль воспалительный процесс, возможно активируемый такими микроорганизмами, как Chlamydia pneumonia. Существует тесная связь между С-реактивным белком (СРБ) и коронарными осложнениями. Предрасположенность к разрывам.
Лекарственная терапия
Препаратом выбора является морфин, назначаемый в/в капельно медленно.Дозировка: начальная доза 4-8 мг вводится в/в со скоростью 1 мг/мин. При необходимости повторять введение 2-4 мг с промежутком 5-15 мин до полного купирования боли. При появлении признаков интоксикации, включая нарушение дыхания, гипотензию и сильную рвоту, дозу необходимо снизить или отменить морфин. Препарат снимает тревожность, купирует боль, вызывает венодилатацию, вследствие чего снижается преднагрузка. К тому же препарат оказывает положительный эффект на порог ФЖ.
Меры предосторожности: необходимо избегать применения препарата или вводить под строгим контролем при явлениях дыхательной недостаточности. Сильная рвота и аспирация рвотных масс могут увеличить работу сердца. Иногда усйливается брадикардия, поэтому необходима особая осторожность у больных с нижними ИМ, при которых увеличивается ваготонус. Угнетение дыхания поддается терапии антагонистом наркотических анальгетиков налоксоном (Narcan) в дозе
0,4-0,8 мг по необходимости каждые 10-15 мин до максимальной дозы 1, 2 мг. Тошнота и рвота купируются в/в введением 5-10 мг метокло- прамида. Противорвотные средства должны вводиться за 5-15 мин до второй инъекции морфина.
Необходимо титрование дозы противорвотного препарата во избежание появления синусовой тахикардии.
А. В Великобритании болевой и тревожный синдромы при ОИМ купируются медленным внутривенным введением диаморфина. Дозировка: 2-5 мг в/в, при необходимости повторять каждые 4 ч. Препарат вызывает больший, эйфорический эффект, чем морфин, и поэтому специалисты в Великобритании отдают ему предпочтение. Также в/в назначаются противорвотные средства, такие как меток- лопрамид (или при сохраненной функции ЛЖ - циклизин).
Б. Меперидин (pethidine) менее эффективен, чем морфин, и часто вызывает синусовую тахикардию. В целом препарат не рекомендован к применению.
b-блокаторы должны занимать более видное место в лечении боли за грудиной при ИМ. (3-блокаторы могут рассматриваться в качествЧастота ВЧК в РКИ была зарегистрирована на следующих уровнях: GUSTO II: СК 0,37, АТП 0,72, ASSENT-2: АТП 0,93, ТНК/АТП 0,94.
На основе анализа базы данных Medicare можно предположить, что тромболитическая терапия представляет опасность для больных старше 75 лет /22/. По сообщениям, частота развития инсультов у пациентов старше 75 лет составляет > 4% для АТП и приблизительно 2,85% для СК.
Частота развития ВЧК у больных старше 75 лет в 4-5 раз выше при применении АТП по сравнению с С К.
Противопоказания
- Кровоизлияния в настоящее или недавнее время; геморрагические диатезы; склонность к местным кровотечениям (заболевания желудочно-кишечного тракта с внутренними кровоизлияниями, транслюмбальная аортография за последние 2 месяца, недавние пункции крупных артерий).
- Цереброваскулярные нарушения в анамнезе с любыми резидуальными явлениями, внутричерепные и спинномозговые аневризмы, опухоли головного мозга, артериовенозные мальформации.
- Обширные операции и серьезные травмы в течение последних 2 месяцев; офтальмологические вмешательства в течение 3 месяцев; тяжелая плохо контролируемая артериальная гипертензия со значениями систолического АД > 200 мм рт. ст. и/или диастолического АД >110 мм рт. ст., а у лиц старше 75 лет систолического АД > 200 мм рт. ст. и диастолического АД > 100 мм рт. ст. без лечения.
- Тяжелая патология печени и почек.
- Тяжелая анемия.
- Заболевания мочевыводящих путей с возможностью кровотечений.
- Диабетическая пролиферативная ретинопатия.
- Острый панкреатит.
- Возраст старше 75 лет с подозрением на церебральный атеросклероз, возбуждение или спутанность сознания.
- Заболевания митрального клапана с фибрилляцией предсердий (возможность эмболии из левых отделов сердца).
Подозрение на расслоение аорты.
Верапамил /17,18/ и в не меньшей степени дилтиазем /18/ при сочетав нии с b-блокаторами могут вызывать нарушения проведения или провоцировать СН, а комбинация с верапамилом вообще считается небезопасной. Гемо- динамические, электрофизиологические и фармакокинетические эффекты, а также побочное действие и относительная эффективность антагонистов кальция приведены в табл. 5.2 и 5.3 и обсуждаются в главе 5.
|
Нитраты
|
Начинайте с 0,15 или 0,3 мг в качестве тест-дозы. Больной должен находиться в сидячем положении. Препарат не будет эффективен, если пациент будет лежать. Если пациент будет стоять, могут возникать головокружения и пресинкопальные состояния. Затем назначьте 0,3 мкг нитроглицерина или 300 мг глицерила тринитрата. Если рабочее АД > 130 мм рт. ст., то безопасно назначить 0,4 мг.
Больной должен быть проинструктирован, что таблетки нитроглицерина следует хранить в темных, защищенных от солнечного цвета флаконах, они могут придти в негодность уже через 6 месяцев или даже раньше, если не были защищены от света. Больным стоит рекомендовать иметь два флакона, которые должны содержать дозу приблизительно на 1 месяц и быть без ваты, чтобы обеспечить быструю доступность в экстренных ситуациях. В конце каждого месяца контейнеры должны вновь наполняться из третьего запасного флакона. Больные могут принимать по одной таблетке перед физической нагрузкой. Если возникла боль, которая не купируется двумя таблетками, больной немедленно должен быть доставлен в отделение реанимации. Третья таблетка может быть принята перед отправкой в больницу.
Пероральные формы нитроглицерина
Таблетки Nitrong SR 2,6 мг следует принимать по 1 таблетке в 7.00 и 14.00. Это обеспечит наличие свободного от нитратов 12-часового промежутка времени для обеспечения эффективности препарата. Максимальная доза — 6,25 мг, может вызывать появление головной боли. В табл. 10.2 приведены некоторые существующие препараты нитратов.
Эффекты
Нитраты связываются с «нитратными рецепторами» в гладкомышечной стенке сосудов, активируя гуанилатциклазный механизм/
|
Название препарата: |
Изосорбида динитрат |
|
Торговые наименования: |
Coronex, Isordil, Iso-Bid, Sorbitrate (UK) |
|
Форма выпуска: |
Isordil: таблетки по 5,10,20 и 30 мг; капсулы по 40 мг; ампулы по 10 мл для в/в применения (1 мг/мл) |
|
Доза: |
30 мг 2 раза в день в 7.00 и 13.00; см. в тексте |
Дозирование
В/в: 2-7 мг/ч, полиэтиленовый флакон.
Сублингвально: 5 мг перед физической нагрузкой, способной вызвать стенокардию. Не используйте сублингвальные препараты вместо нитроглицерина для купирования боли, поскольку начало их действия отсрочено на 3-5 мин.
Внутрь: 10-30 мг три раза в день; при возможности за 0,5-1 ч до еды или натощак. Поддерживающая доза: 30 мг в 7.00,11.00 и 16.00. Во избежание развития устойчивости сохраняйте свободный 12-часовой промежуток. Доза в 10 мг неэффективна.
|
Название препарата: |
Изосорбида мононитрат |
|
Торговые наименования: |
Imdur, Elantan, Ismo (UK) |
|
Доза: |
Вначале 30 мг, затем 60-120 мг раз в день утром; максимальная - 240 мг в сутки |
|
Советы: |
При возникновении головной боли на 1 неделю в два раза уменьшите дозу |
Изосорбид-5-мононитрат достигает стойкой концентрации в плазме, но быстро развивается устойчивость. Препарат не метаболизируется в печени. Экскретируется почками в неизмененном виде, частично в виде неактивного вещества. Действие длится 12 ч, поэтому устойчивость не возникает.
Меры предосторожности: во избежание симптома рикошета в виде усиления стенокардии длительную терапию нитратами отменяйте постепенно. Прикрывайте промежуток без нитратов b-блокаторами или, при наличии к ним противопоказаний, антагонистами кальция.
Внутривенные формы нитроглицерина
Внутривенное применение нитроглицерина имеет доказанное значение при лечении нестабильной стенокардии. Действие начинается в течение 1,5 мин, длится около 9 мин.
Диагностика острого коронарного синдрома (Из: Натт С. W., Bertrand М., Braunwald Е. Acute coronary syndrome without ST elevation: Implementation of new guidelines // Lancet. 2001; 358:1534
При наличии противопоказаний к аспирину рекомендуется клопидогрель. Было показано, что клопидогрель оказывает на частоту осложнений сердечно-сосудистых заболеваний эффект, подобный аспирину, но аспирин в оболочке (75-160 мг) более безопасен.
Эти препараты используются в качестве терапии второй линии, когда p-блокаторы действительно противопоказаны. В нескольких испытаниях было показано, что верапамил равен по эффективности контроля над стенокардией p-блокаторам, но он не способен увеличивать продолжительность жизни. Верапамил — более эффективный антиангинальный препарат, чем дилтиазем и дигидропиридины (ДГП), и относится к препаратом первой линии, но должен использоваться с осторожностью и не комбинироваться с b-блокаторами.
Противопоказания к применению верапамила и дилтиазема следующие:
- СН с подозрением на дисфункцию ЛЖ и фракцией выброса (ФВ) менее 40%, поскольку верапамил обладает сильным отрицательным, а дилтиазем — средним инотропным действием /3/.
- Патология синусового или АВ-узла.
- Брадикардия.
Амлодипин (Norvasc) обладает менее выраженным отрицательным инотропным эффектом, чем другие ДГП, но в исследовании PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) /16/, несмотря на то что применение амлодипина в целом было безопасно у больных с СН, он вызывал увеличение частоты возникновения отека легких у пациентов с ФВ < 30%. Этот препарат не рекомендуется при ФВ < 35% и не должен комбинироваться с b-блокатором При ФВ < 40%.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
