Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II

Эти препараты обсуждаются в главе 3. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ играют основную роль в лечении СН.

Активация РААС является ранним проявлением СН. Первостепен­ной ролью ангиотензина II служит поддержание системного артериального давления при помощи:

  • Системной вазоконстрикции, увеличения ОПС.
  • Стимуляции центральных и периферических эффектов симпатиче­ской нервной системы.
  • Задержки натрия и воды в проксимальных нефронах и стимуляции продукции альдостерона.
  • Стимуляции появления чувства жажды и увеличения синтеза вазо- прессина, что приводит к увеличению содержания воды в организме.

К тому же ангиотензин II предотвращает нарушения мозгового кро­вообращения. Почечный кровоток сохраняется из-за селективной вазокон­стрикции постгломерулярных (эфферентных) артериол. Таким образом, ак­тивность ангиотензина II у больных с тяжелой СН позволяет поддерживать уровень артериального давления, необходимый для адекватного мозгового, почечного и коронарного кровообращения, а также относительно нормаль­ные значения сывороточного креатинина и мочевины. Ингибиторы АПФ могут вызывать выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации и рост азотемии у больных с СН и гипотензией. Такие неблагоприятные эф­фекты можно минимизировать с помощью ослабления зависимости больного от ренин-ангиотензиновой системы путем снижения дозы диуретика. Пред­почтительнее выбирать ингибитор АПФ короткого действия для быстрого восстановления нормальной гомеостатической активности ренин-ангиотен­зиновой системы /7/. Препараты длительного действия вызывают пролон­гированный гипотензивный эффект, который может привести к нарушению почечной и мозговой деятельности, следовательно, эти препараты проигры­вают группе препаратов быстрого действия /8/. В скандинавском исследо­вании начальная доза эналаприла 2,5 мг вызывала гипотензию всего у 3,2% больных, что доказывает безопасность препарата /9/.

Меры предосторожности: спиронолактон и эпле- ренон должны применяться при тщательном мониторинге уровня калия, если содержание креатинина в сыворотке лежит в пределах 1,2-1,5 мг/дл (106-133 мкмоль/л) и СКФ 49-59 мл/мин /28а/.

  • Не назначайте больным с тяжелой почечной патологией: при СКФ менее 40 мл/мин. АСС/АНА не рекомендуют применение при СКФ < 30 мл/мин.
  • У пожилых пациентов при уровне сывороточного креатинина 1,2— 1,4 мг/дл (102-123 мкмоль/л), что является нормой, клиренс креа­тинина (оценивают СКФ) может быть значительно сниженным (до 49-59 мл/мин)
  • У больных старше 75 лет нормальный уровень креатинина не говорит о нормальной функции почек. Необходимо проводить оценку СКФ.
  • При оценке СКФ необходима определенная осторожность, по­скольку формула для ее определения у больных старше 79 лет дает неточные результаты, также требуется корректировка (умножение на коэффициент 1,2) у пациентов негроидной расы.
  • Не применяйте в сочетании с НПВС и ингибиторами циклооксиге-

назы-2.

 

Название препарата:

Эплеренон

Торговые наименования:

Inspra

Форма выпуска:

25 мг

Доза:

При уровне калия ниже 5,1 ммоль/л доза 12,5 мг один раз в день. Оцените уровень калия через 3 и 7 дней. При сохранении ниже 5,0 ммоль/л увеличьте дозу до 25 мг один раз в день. Повторите анализ через 1 месяц, затем каждые 3 месяца. Поддерживайте калий на уров­не 4-5,1 ммоль/л. Максимальная доза — 50 мг в день. Используйте с осторожностью и следите за уровнем калия у больных с уровнем креатинина сыворотки 1,2-1,5 мг/дл (мкмоль/л) и СКФ 49-59 мл/мин.

 

Не назначайте больным с тяжелой патологией почек:

 

при СКФ и клиренсе креатинина < 40 мл/мин.

АСС/АНА не рекомендуют применение

при СКФ < 30 мл/мин. Меры предосторожности при

 

применении спиронолактона у пожилых см. выше

Таблица 12.3

Влияние дигоксина на смертность и заболеваемость больных с сердечной недостаточностью

 

Дигоксин §§ “3397)

Плацебо (п ” 3403)

О/

снижения

Р

Относитель­ный риск6

Прогрессирование ХСН

910

1180

22,9

< 0,001

 

Летальные исходы 1 ХСН

1041

1291

19,3

< 0,001

 

Летальные исходы вследствие прогрессиро­вания ХСН

394

449

 

0,06

 

Летальные исходы и госпитализации вслед­ствие ХСН ФВ < 0,25

428/1127

556/1130

23,0

 

0,68

(0,60-0,70)

Больные III и IV классов (IV класс — 2%)

438/1118

552/1105

20,6

 

0,70

(0,61-1,79)

Кардиоторакальный индекс > 0,55

441/1176

567/1170

22,2

 

0,69

(0,61-0,79)

а — в скобках дан ДИ (95%). ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФВ — фракция выброса.

Тем не менее в исследовании было показано, что летальные исхо­ды и госпитализации по поводу СН наблюдались среди больных с ФВ менее 30% у 428 из 1127 пациентов из группы дигоксина по сравнению с 556 из ИЗО пациентов из группы плацебо, т.е. на 23% реже. Среди больных СН III класса по NYHA летальные исходы и госпитализации были зарегистрированы у 438 из 1118 пациентов группы дигоксина по сравнению с 552 из 1105 больных группы пла­цебо, т.е. на 20,6% реже (RR = 0,70; 95%, 0,61-0,79). Было зареги­стрировано снижение риска смерти, ХСН и госпитализации на 19%

I (р = 0,001).

У больных с кардиоторакальным индексом выше 0,55 наблюдалось снижение количества летальных исходов и госпитализаций на 22%. Было показано, что дигоксин значительно снижает количество ле­тальных исходов и госпитализаций по поводу СН у больных с СН II-III и IV ФК, с ФВ менее 25% и кардиоторакальным индексом

не отвечающих на стандартную терапию. Лечение особенно эффективно при наличии гиперкалиемии. Рекомендуется проведение кожно-аллергической пробы во избежание развития реакций на дигоксин-специфические антитела, полученные от овец. В Великобритании препарат носит торговое наименова­ние Digibind, в Европе - Digitalis Antidote ВМ.

В одном мультицентровом исследовании фрагменты дигоксин-спе- цифичных антител назначались 150 больным с потенциально опасными для жизни интоксикациями сердечными гликозидами, при этом купирова­ние симптомов наблюдалось в 80% случаев /49/. Начало ответа на введение отмечалось через 20 мин, а у 75% пациентов эффективный результат имел место в течение 1 ч. Приблизительно у 3% больных отмечалось повторное возникновение симптомов интоксикации, особенно при недостаточной дозе антител. Побочные эффекты отмечались редко. Аллергические реакции воз­никают менее чем у 1% пациентов. Гипокалиемия выявляется менее чем в 5% случаев и может своевременно предупреждаться.

 

В-стимуляторы

Название препарата:

Добутамин

Доза:

Флаконы по 250 мг/20 мл - развести на 5% глюко­зе/воде и вводить в/в капельно со скоростью 2,5—

10 мкгДкг х мин). Таблицу расчета дозы добутамина см. в главе 11 и приложении 2

Добутамин является прямым стимулятором Pj- и в небольшой степени Р2-адренорецепторов в миокарде. Положительный инотропный эффект экви­валентен эффекту изопротеренола.

У больных СН препарат вызывает выраженное увеличение сердечного выброса, эквивалентное эффекту нитропруссида /50/. Вследствие снижения ОПС добутамином в редких случаях возникает гипотензия, поэтому боль­ным с гипотонией он противопоказан.

При скорости введения < 5 мкг/(кг х мин) происходит увеличение сер­дечного выброса, сопровождающееся минимальным подъемом ЧСС.

Добутамин увеличивает сердечный выброс и снижает давление наполне­ния левого желудочка (ДНЛЖ), но практически не влияет на ЧСС и АД или по­вышает их несущественно. В свою очередь допамин при назначении в стандар­тных дозах приводит к увеличению ДНЛЖ, ЧСС, ОПС и АД, вследствие чего повышается потребность миокарда в кислороде.

Лечение нарушений липидного спектра в соответствии с руководством. Назначение ингибиторов АПФ больным с атеросклеротическим кардиосклерозом, сахарным диабетом и гипертонической болезнью при наличии факторов риска.

Модификация образа жизни и устранение факторов, увеличиваю­щих риск развития СН (например, курение, алкоголь, прием запре­щенных препаратов).

При наличии гипотензии показано введение допамина в дозе 2,5- 10 мкг/(кг х мин) и нитратов.

При наличии фибрилляции предсердий или суправентрикулярной тахикардии и невозможности применения электрической кардиоверсии определенную роль принимает на себя дигоксин. При нормальном синусо­вом ритме применение гликозидов можно отложить до четкого установления причины развития заболевания и показаний к введению препаратов.

Аминофиллин является неспецифическим препаратом и часто на­значается без необходимости. Препарат может приводить к тяжелым арит­миям. При сочетанном применении морфина и аминофиллина могут возни­кать тошнота и рвота. Аминофиллин необходимо использовать при наличии явлений бронхоспазма и диафрагмальной патологии. Нагрузочная доза: 2-5 мг/кг, вводить в/в медленно за 20 мин. Поддерживающая доза: в/в ка- пельно со скоростью 0,3-0,6 мг/кг в 1 ч. У пожилых пациентов при наличии СН и при одновременном использовании препаратов, увеличивающих кон­центрацию теофиллина в крови, дозы необходимо немного снизить.

Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких рекомендо­ваны пациентам с дыхательной недостаточностью (Р2 < 50 мм рт. ст. либо РС2 > 50 мм рт. ст.).

Положительное давление в конце выдоха (ПКДВ) может улучшать оксигенацию и уменьшать количество жидкости в альвеолах. ПКДВ снижает сердечный выброс и может стать причиной гипотензии.

 

Добавить комментарий

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры