ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ обычно вызван полной тромботической окклюзией ко­ронарной артерии; в этих случаях обычно про­водится неотложная реперфузионная терапия. Ранняя инвазивная терапевтическая тактика также показана пациентам с острым коронар­ным синдромом и высоким риском дальнейше­го ухудшения состояния.

Лечение острого коронарного синдро­ма без подъема сегмента ST на ЭКГ. Амери­канский колледж кардиологии и Американская кардиологическая ассоциация опубликовали рекомендации, основанные на принципах до­казательной медицины, по лечению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ. Упрощенный подход — программа "ABCDEF" — включает терапию антиагрегантами, применение р-блокаторов, нормализацию уровня холестерина, лечение ди­абета, физические упражнения и катамнестиче­ское наблюдение.

а. Терапия антиагрегантами. Аспирин уменьшает летальность и риск повторного ин­фаркта, только на 0,2% повышая риск крово­течения. Все пациенты должны получать аспи­рин первоначально в дозе 162-325 мг с после­дующим снижением дозы до 75-160 мг/сут. При плохой переносимости аспирина назнача­ют клопидогреля в дозе 75 мг/сут. Пациентам с низким риском развития кровотечений реко­мендуется добавление клопидогреля к аспири­ну, и продолжение терапии на протяжении 12 месяцев. Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов — GP НЬ/Ша (в настоящее вре­мя используются следующие препараты из этой группы — абциксимаб, эптифибатид или тирофибан), должны назначаться всем пациентам, получающим лечение согласно ранней инвазивной стратегии терапии. Анти­коагулянты — низкомолекулярный гепарин, особенно эноксапарин, должны назначаться с целью уменьшения ишемии. Лечение ингиби­торами ангиотензин-превращающего фермен­та (АПФ) должно начинаться у пациентов с диагностированным  атеросклерозом,  сахар­ным диабетом, систолической дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточ­ностью, хотя эффективность и низкий риск этого метода лечения для пациента не имеют

достаточных доказательств. Блокаторы рецеп­торов ангиотензина могут назначаться в каче­стве альтернативы ингибиторам АПФ (но не в комбинации с препаратами этой группы) тем пациентам, у которых были зарегистрированы побочные эффекты при приеме ингибиторов АПФ (особенно кашель).

б.   Бета-блокаторы. Р-блокаторы уменьшают тонус симпатической системы и, соответственно, нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде. Эффективность Р-блокаторов выше у пациентов с артериальной гипертензией или нарушением систолической функции левого желудочка. Если терапия
ингибиторами АПФ и Р-блокаторами не позволяет добиться достаточного эффекта, то стабилизация артериального давления на уровне 130/85 мм рт ст (или несколько ниже) для гемодинамически стабильных пациентов должна быть достигнута при помощи амлодипина.

в.Нормализация уровня холестерина. Терапия ингибиторами З-гидрокси-З-метил-глутарил коэнзим-А-редуктазы (статинами) начинается и проводится в амбулаторных условиях,
снижая уровень липопротеина С низкой плотности ниже 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Ниацин или фибрат следует добавлять к терапии пациентам, у которых уровень липопротеинов высокой плотности ниже 40 мг/дл (1,0 ммоль/л).
Отказ от курения значительно снижает риск развития инфаркта в будущем; рекомендуют психотерапию в сочетании с приемом бупропиона (с или без никотин заместительной терапии).

г. Лечение диабета. Терапия должна способствовать поддержанию уровня гликозилированного гемоглобина ниже 7,0%. Пищевой рацион должен быть обогащен белком, сложными углеводами, включать фрукты, овощи, орехи и цельное зерно; необходимо ограничить содержание насыщенных жиров, холестерина и соли.

е. Физические упражнения. Всем пациентам необходимо рекомендовать посильные (желательно ежедневные) занятия аэробными и силовыми упражнениями не менее 30 минут, предпочтительно в рамках программы реабилитации для пациентов кардиологического профиля.

ж. Катамнестическое наблюдение.

Тщательное катамнестическое наблюдение у терапевта рекомендуется всем пациентам в течение 1 -6 недель после выписки из стационара, с последующим регулярным посещени­ем врача. У пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с сердечной недостаточно­стью, стойкой депрессией сегмента ST, почеч­ной недостаточностью и увеличенным уров­нем ферментов, в течение первого года после госпитализации повышена вероятность нару­шения сердечной деятельности (в том числе развития инфаркта миокарда). В остальных случаях риск развития осложнений находится в рамках среднестатистических показателей для больных с ишемической болезнью сердца.

Добавить комментарий