Современные подходы к лечению боли

До недавнего времени все применяющиеся определения, касающиеся оценки наркотиче­ской зависимости, были разработаны нарко­логами. Эти определения подчеркивают, что наркомания является психологическим и пове­денческим синдромом, проявляющимся патоло­гическим влечением к препарату, компульсивным применением препарата, сильным стремле­нием к возобновлению приема препарата после его отмены и продолжению приема препарата, несмотря на приносимый им вред как самому.

Различные диагнозы, связанные с аномальным поведением пациента при употребление наркотических средств

Толерантность — фармакологическое свой­ство, отражающее необходимость повышения дозы для поддержания терапевтического эф­фекта — представляет важную проблему в про­цессе опиоидной терапии. Врачи и пациенты часто выражают опасение, что толерантность к анальгетику может приводить к снижению эффективности проводимой терапии и требу­ет прогрессирующего повышения дозы вплоть до недопустимо высоких доз. Кроме того, вы­сказывается предположение, что развитие толерантности к опиоидам, а, следовательно, необходимость повышения дозы опиоидов для поддержания обезболивающего эффекта, слу­жит важным элементом в развитии зависимо­сти. Вопреки этим предположениям огромный опыт применения опиоидов в клинической практике не подтверждает, что толерантность является причиной серьезных проблем. В отли­чие от ряда побочных эффектов опиоидов, кли­нически значимое снижение анальгетического потенциала является редким феноменом и ред­ко служит причиной увеличения дозы.

Представления специалистов по лечению боли в отношении возможного наркогенного потенциала опиоидов проходят циклические изменения. Широко был распространен миф о том, что наркотическая зависимость настоль­ко опасна и недопустима, что опиоиды должны назначаться только больным в терминальных стадиях заболеваний. К счастью, впоследствии произошла революция в лечении боли, в том числе в отношении применения опиоидов, вна­чале в онкологии, а затем новые представления распространились на лечение практически лю­бой боли и показали ошибочность старых суж­дений. Однако на место первого мифа пришел другой: возникло предположение о том, что па­циент с хронической болью имеет своего рода «иммунитет» к проблемам, связанным с не­правильным применением препарата, злоупо­треблением или использованием препарата для получения удовольствия. Эти заключения были ошибочными, так как базировались на сомнительных данных. Примером может пос­лужить Бостонский совместный проект по фар-маконадзору (Boston Collaborative Drug Sur­veillance Project).

Зависимость от наркотических средств и злоупотребление наркотическими средства­ми широко распространены в США; 6-10% населения злоупотребляют наркотиками, 15% злоупотребляют алкоголем, у 25% отмечена зависимость к никотину и 33% населения хотя бы раз в жизни принимали наркотики. В связи с тем что при многих заболеваниях, сопрово­ждающихся хронической болью, существует риск развития злоупотребления психоактив­ными веществами, эти проблемы неизбежно встречаются у значительного числа пациентов с хронической болью. Нет основания полагать, что частота злоупотребления наркотическими средствами может быть ниже среди пациентов с хронической болью, чем в общей популяции.