Современные подходы к лечению боли

Депрессия и боль

Доказано, что депрессия оказывает влияние на боль как в пожилом возрасте, так и в других возрастных группах. В проспективном рандо­мизированном исследовании, включавшем бо­лее 18 000 пациентов, в том числе пациентов пожилого возраста и других возрастных групп, было доказано существование сильной связи между хронической болью и большим депрес­сивным расстройством. Очевидно, что у па­циентов, страдающих хронической болью, не­обходимо исключать депрессию, и наоборот.

Сосуществование этих двух состояний может вызывать еще большие трудности в диагности­ке и лечении боли в пожилом возрасте.

В недавно проведенном исследовании оце­нивалось влияние на боль двух методов лече­ния депрессии в большой группе пациентов пожилого возраста с артритом. Результаты исследования показали, что методы лечения депрессии, включая применение антидепрес­сантов и психотерапии, уменьшали не только проявления депрессии, но и выраженность боли. Unutzer и соавт. исследовали распростра­ненность боли и функциональных нарушений у 1801 пациента с депрессией. Они сообщили, что 79% пациентов имели функциональные нарушения, связанные с болью, 57% пациен­тов получали лечение в связи с выявленной у них в ближайшие 3 года хронической болью. Тем не менее только 51 % пациентов сообщили об использовании анальгетиков.

Принимая во внимание повышенную склон­ность пациентов пожилого возраста к разви­тию побочных эффектов, многие специалисты рекомендуют активное внедрение нефармако­логических подходов к лечению боли в гериа­трической практике. Нефармакологические ме­тоды лечения чаще всего применяются в со­четании с фармакотерапией и могут исполь­зоваться в лечении как острой, так и хрониче­ской боли.

Терапия анальгетиками

Принципы назначения анальгетиков у пожи­лых пациентов сходны с принципами обезболи­вающей терапии у всех пациентов. Подробный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также адекватное назначение методов рентге­нологического и лабораторного исследования по показаниям играет ведущую роль при выяв­лении причины боли. В некоторых случаях, та­ких как боль в пояснице, требуется уточнение специфического заболевания; в других — воз­можно выявление специфической анатоми­ческой причины или травмы. Во всех случа­ях важно предварительно определить объем диагностической программы в соответствии с пожеланиями и целями, поставленными паци­ентом и членами его семьи. В пожилом возрас­те, особенно в терминальной стадии заболева­ния, объем диагностических вмешательств во многом определяется задачами паллиативного лечения. В этих случаях диагностические про­цедуры будут направлены именно на улучше­ние симптоматического лечения, но не поиск истинной причины боли. Например, для па­циентов с деменцией или тяжелым истощени­ем, выраженными контрактурами, у больных, прикованных к постели, — даже простое рент­генологическое   исследование   поясничного отдела позвоночника может быть сопряжено с серьезными трудностями и негативными по­следствиями, которые выражены в значитель­но большей степени, чем обычно у пациентов в 60-летнем возрасте. Это не значит, что врачи должны откладывать лечение боли до выясне­ния ее этиологии; напротив, необходимо доби­ваться адекватного обезболивания, даже если причина боли остается неизвестной.

Шкалы для оценки боли

Кроме обычных компонентов обследования (сбора анамнеза, осмотра, лабораторного и рентгенологического исследования), для оцен­ки боли у пожилых пациентов применяются многочисленные оценочные шкалы боли. Так как по определению боль является субъектив­ным симптомом, методы оценки боли отлича­ются значительной вариабельностью. Разра­ботано множество шкал оценки боли, которые применяются как в клинической практике, так и в научных исследованиях. Однако важно не разнообразие применяемых шкал, а возмож­ности их применения в клинической практике у пациентов пожилого возраста. Надежность некоторых из этих шкал была доказана на больших популяциях пациентов с различны­ми типами боли (например, Мак-Гилловский болевой опросник), в то время как другие от­личаются более высокой специфичностью при оценке боли у пациентов с онкологическими заболеваниями (например, короткий Вискон-синский опросник для оценки боли или шкала для оценки боли онкологического центра Сло-ан-Кеттеринг). Ferrel и соавт. разработали на­дежную шкалу оценки боли для применения у пожилых пациентов, которая содержит 22 во­проса, требующих ответа «да» или «нет», и две шкалы с градацией от «О» до «10».