ИВЛ

Мониторинг

Мониторинг у пациента с грудной травмой во многих отношениях схож с монито­рингом любого больного, которому выполняется ИВЛ (табл. 15-3). Для больных с грудной травмой больше, чем для других, характерна утечка воздуха, поэтому сле­дует регулярно контролировать признаки утечки. При любом ухудшении состояния больного с травмой груди, которому проводится ИВЛ, следует прежде всего поду­мать о развитии пневмоторакса. Больных с грудной травмой вентилируют при тех минимальных значениях пикового альвеолярного давления и ПДКВ, которые обеспечивают адекватную артериальную оксигенацию. Следует избегать развития ауто-ПДКВ. У больных этого профиля часто развиваются тромбоэмболия легочной артерии, что следует иметь в виду при неожиданном ухудшении их состояния. Как и у больных хирургического профиля, у пациентов с грудной травмой во время ИВЛ нередко отмечается задержка жидкости, приводящая к шунтированию крови и снижению ра­стяжимости легких. При длительной ИВЛ требуется усиленное питание для обес­печения регенерации и восстановления самостоятельного дыхания. 

Параметры мониторинга ИВЛ у больных с травмой груди

• Пневмоторакс и утечка воздуха
• Ауто-ПДКВ, среднее давление в дыхательных путях
• Пиковое альвеолярное давление
• Эмболия легочной артерии
• Водно-электролйитный баланс
• Нутриционный статус

Восстановление самостоятельного дыхания

Отключение больного с травмой грудной клетки от респиратора во многих случаях

может быть выполнено довольно рано, особенно если ИВЛ применяется после опе­рации по поводу проникающего ранения грудной стенки. Большинство таких боль­ных не страдают хроническими сердечно-легочными заболеваниями и при отсут­ствии сопутствующей патологии (например, черепно-мозговой травмы или ОРДС), обычно выздоравливают быстро. Больным с тяжелыми ушибами легких и ОРДС требуется длительная ИВЛ, причем течение патологии может осложниться легоч­ной инфекцией, эмпиемой, сепсисом и эмболией легочной артерии, У некоторых больных бывает очень трудно восстановить самостоятельное дыхание, особенно если у них возникают полиорганная недостаточность и дефицит питания. Подобным па­циентам часто требуется долгий курс восстановления дыхания с многочисленными пробными отключениями от аппарата. Кроме того, отключение от аппарата может оказаться затруднительным у больных с тяжелой травмой грудной стенки и повреж­дением диафрагмы. Если попытки восстановления дыхания оказываются неэффек­тивными, необходимо продолжить лечение травмы и ее осложнений, сопутствую­щих заболеваний и расстройств, обеспечить санацию трахеобронхиального дерева, полноценное питание, укрепление и тренировку дыхательных мышц (периодичес­кие отключения от респиратора и сеансы самостоятельного дыхания, не доводящие до утомления).

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Травма груди может быть либо тупой, либо проникающей.
• Показаниями к ИВЛ при грудной травме относятся флотация грудной стенки, боль в груди, требующая введения массивных доз наркотических анальгетиков, приводящих к угнетению дыхания, состояние после торакотомии, нестабильность гемодинамических показателей, тяжелая сопутствующая травма.
• Флотация грудной стенки не является абсолютным показанием к переводу боль­ного на ИВЛ.
• При травме груди часто возникают тяжелые повреждения легких.
• У больных с травмой груди частым осложнением ИВЛ является утечка воздуха.
• ИВЛ в большинстве случаев грудной травмы является кратковременной, а вос­становление дыхания происходит быстро.
• Если у больного с травмой груди развивается ОРДС, то проведение ИВЛ стано­вится весьма сложным, а восстановление самостоятельного дыхания часто ока­зывается длительным и трудным.

Показания

Показания к ИВЛ у больных с травмой груди перечислены в табл. 15-1. Ни одно из них не является абсолютным, и решение в каждом случае определяется степенью дыхательной недостаточности. Флотирующий перелом ребер с парадоксальными движениями грудной стенки раньше считали абсолютным показанием к ИВЛ под положительным давлением. Однако в настоящее время.многие случаи флотирую­щих переломов ребер эффективно лечат без интубации трахеи и искусственной вен­тиляции легких. Частым осложнением грудной травмы является ОРДС, который может развиться и и без сопутствующего ушиба легких. Если течение травмы груди осложнилось ОРДС, то его лечение не отличается от лечения ОРДС, вызванного любой иной причиной. Одной иа главных задач в лечении больных с грудной трав­мой является устранение боли. Если для устранения боли используются большие дозы наркотических анальгетиков, то может развиться угнетение дыхания, требую­щее проведения ИВЛ. Для того чтобы избежать угнетения дыхания на фоне лече? ния боли, используют эпидуральное введение наркотических анальгетиков, аналь­гезию, управляемую больным, а также блокаду межреберных нервов.

Показания к ИВЛ у больных с грудной травмой

• флотирующие переломы грудной (Слетки с парадоксальным движением грудной стен­ки, тахипноэ, гипоксемией, гиперкарбией
• Ушиб легких с тахипноэ и тяжелой гипоксемией (Ра^ < 60 мм рт. ст.) при дыхании 100 %-м кислородом
• Переломы ребер, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, требующим для купирования больших доз наркотических анальгетиков
• Послеоперационный период после торакотомии
• Гемодинамические расстройства, особенно при низком дыхательном резерве (напри­мер, при гипоксемии и тахипноэ)
• Тяжелые сопутствующие поражения (например, травма сердца)

Параметры вентиляции

Рекомендации по настройке стартовых параметров вентиляции у больных с трав­мой груди перечислены в табл. 15-2. Сначала используется принудительная ИВЛ, управляемая по объему или подавлению. Поддержка вдохов давлением в качестве исходного метода вентиляции обычно не применяется. На начальном этапе вентиляции многим больным показана седация, а некоторым требуется тотальная миорелаксация.

Алгоритм искусственной вентиляции легких при травме грудной

Уровень оксигенации зависит от Fi₀₂, ПДКВ и степени легочной дисфункции. Вначале Fi₀₂ устанавливают равной 1,0, а затем под контролем пульсоксиметрии титруют до того минимального уровня, при котором поддерживается адекватная оксигенация артериальной крови. Стартовый уровень ПДКВ устанавливают равным 5 см вод. ст. Если у больного имеет место значительная баротравма (например, под­кожная эмфизема, пневмоторакс, поступление воздуха по плевральным дренажам), то начальное значение ПДКВ устанавливают на уровне 0 см вод. ст. Если у больного присутствует значительный легочный шунт, можно попробовать немно­го увеличить ПДКВ. Однако у больных с травмой груди надо соблюдать известную осторожность, повышая давление в дыхательных путях, так как возможно развитие баротравмы. На фоне повышенного ПДКВ кровопотеря часто сопровождается рез­ким ухудшением гемодинамических показателей. Кроме того, у больных с сопут­ствующей черепно-мозговой травмой повышение ПДКВ может привести к росту внутричерепного давления. При одностороннем ушибе легкого повышать уровень

ПДКВ также следует с осторожностью. В таких случаях высокое давление в конце выдоха может привести к перераспределению крови из участков с высокой растя­жимостью в участки с низкой растяжимостью, то есть в невентилируемые альвеолы, что увеличивает фракцию шунта и углубляет гипоксемию. При одностороннем ле­гочном поражении положение на боку (здоровое легкое внизу) может принести боль­ному больше пользы, чем увеличение ПДКВ.

При ИВЛ, управляемой как по давлению, так и по объему, давление плато следует удерживать на уровне ниже 30 см вод. ст. У больных с грудной травмой при удовлет­ворительной растяжимости легких (например, после торакотомии) и пиковом альвео­лярном давлении ниже 30 см вод. ст. можно использовать дыхательный объем 8-10 мл/кг. Больным с ушибом легких и ОРД С для поддержания пикового альвеоляр­ного давления меньше 30 см вод. ст. может потребоваться дыхательный объем 4— 8 мл/кг. Часто адекватной оказывается частота вентиляции от 10 до 20 в 1 мин. Для достижения желаемого уровня Ра_Со₂ можно увеличивать частоту дыхания, но при этом возможно нарастание ауто-ПДКВ. Больные с грудной травмой обычно неплохо пере­носят пермиссивную гиперкапнию при отсутствии сопутствующей черепно-мозговой травмы и повышения внутричерепного давления. При ИВЛ, управляемой по объему, как правило, задают инспираторный поток, обеспечивающий время вдоха не более 1 с. При ИВЛ, управляемой по давлению, обычно задают время вдоха, равное 1 с. Для улучшения распределения вдыхаемого газа в легких, если это возможно, выбирается убывающий поток вдоха (нисходящая форма кривой потока).

ЦЕЛИ

• Обсудить клинические проявления тупой и проникающей травм груди.
• Рассмотреть особенности настройки параметров вентиляции при грудной травме.
• Описать мониторинг во время ИВЛ у больных с травмой груди.
• Обсудить принципы восстановления самостоятельного дыхания после ИВЛ, про­водимой в связи с травмой груди.

ВВЕДЕНИЕ

В развитых странах травма груди встречается довольно часто. Хотя грудная стенка обладает большой устойчивостью к травмам и может выдержать большие нагрузки без повреждения внутренних органов, все же травма груди является частым показа­нием к интенсивной терапии и ИВЛ. В отличие от других патологических состояний, требующих искусственной вентиляции легких (например, ХОБЛ), пострадавшие с грудной травмой, как правило, молоды и не страдают сопутствующими заболе­ваниями.

Тупая травма груди

При тупой травме груди внешние признаки повреждения грудной стенки нередко отсутствуют. К клиническим проявлениям тупой травмы относятся переломы, ушиб легкого, повреждения трахеобронхиального дерева, повреждения миокарда и сосу­дов, разрыв пищевода и повреждения диафрагмы. Переломам могут подвергаться ребра, грудина, позвонки, ключицы и лопатки. Чаще всего встречаются переломы ребер. Переломы ребер без флотации грудной стенки вызывают боль, приводящую к снижению подвижности грудной стенки, ателектазу и гипоксемии вследствие на­рушения вентиляционно-перфузиоииого отношения. Изолированные переломы ре­бер практически никогда не служат показанием к ИВЛ, если при этом нет других повреждений, например ушиба легкого. Флотация грудной стенки — это утрата ее целостности и стабильности, которая возникает при множественных переломах ре­бер. Флотация часто сопровождается значительными дыхательными расстройства­ми вследствие повреждения паренхимы легких, низкой эффективности расширения грудной стенки из-за парадоксального характера ее движений, а также из-за боли, что в совокупности приводит к гиповентиляции. До недавнего времени первичной стабилизации флотирующей грудной стенки добивались, применяя искусственную вентиляцию под положительным давлением с ПДКВ. В наше время многим боль­ным с флотирующими переломами грудной клетки удается помочь, не прибегая к интубации трахеи и ИВЛ. Отчасти такой подход стал возможен благодаря эффек­тивному устранению боли и туалету трахеобронхиального дерева. В последние годы общепринятым является мнение о том, что ИВЛ показана только тем больным, у которых флотация грудной стенки сочетается хотя бы с одним из следующих об­стоятельств: шоком, закрытой черепно-мозговой травмой, показаниями к немедлен­ной операции, тяжелым нарушением функции легких или нарастающей дыхатель­ной недостаточностью.

Ушиб легкого возникает, как правило, при тяжелой тупой травме груди, когда происходит пропитывание кровью и ее белками легочного интерстиция и альвеол. По клиническим проявлениям и требуемым лечебным мероприятиям ушиб легка-го напоминает острый респираторный дистресс-синдром. Однако, в отличие от ОРДС, ушиб легкого может быть локальным. При локальном ушибе легкого повы­шение среднего давления в дыхательных путях (например, ПДКВ) может привес­ти к парадоксальному снижению артериальной оксигенации вследствие перемеще­ния крови из нормальных участков легкого в поврежденные, что увеличивает фрак­цию шунта. При небольших или умерено выраженных ушибах легкого необходимости в интубации трахеи может не возникнуть, а гипоксемия успешно устраняется дыханием через лицевую маску в режиме СРАР обогащенной кислоро­дом газовой смесью.

Повреждения трахеобронхиального дерева чаще всего происходят на уровне тра­хеи или разветвлений главных бронхов. Незначительными повреждения, не приво­дящие к развитию пневмоторакса, обычно заживают без специального лечения. Трахеобронхиальные повреждения, при которых возникает массивная утечка воздуха и развивается пневмоторакс, требуют хирургического лечения. Больным с повреж­дениями трахеи и бронхов после операции может потребоваться ИВЛ, особенно если присутствуют другие поражения, приводящие к нарушению работы легких.

Повреждение миокарда, возникающее при тупой травме груди, как правило, но­сит характер ушиба. Ушиб миокарда может проявиться аритмиями, но сердечная недостаточность развивается редко. Ушиб миокарда редко становится показанием к ИВЛ, если нет других травм, например множественных переломов ребер или ушиба легких. Повреждения внутригрудиых сосудов проявляются значительной гипотен-зией и требуют Экстренного хирургического вмешательства. Больные с множествен­ной травмой груди обычно нуждаются в искусственной вентиляции легких.

Повреждения диафрагмы при тупой грудной травме представляют собой исклю­чительную редкость и почти всегда требуют хирургического вмешательства. Боль­ные с травмами диафрагмы после операции обычно нуждаются в длительной ИВЛ, а восстановление у них самостоятельного дыхания бывает связано со значительными трудностями.

Проникающие ранения груди

Проникающие травмы груди могут привести к ранениям легких, сердца и/или сосу­дов и почти всегда требуют экстренного хирургического вмешательства. Если про­никающая травма груди сочетается с напряженным пневмотораксом и/или со зна­чительной кровопотерей, то она может представлять непосредственную угрозу для жизни. Напряженный пневмоторакс должен быть немедленно устранен введением дренажа в плевральную полость, и при этом может не понадобиться ИВЛ. Многие проникающие ранения и травмы грудной стенки являются показанием к экстрен­ной операции, а в послеоперационном периоде часто возникает необходимость в длительной ИВЛ.

Рестриктивные поражения легких

Большая часть сведений, относящихся к особенностям ИВЛ при обструктивных поражениях легких, в равной степени применима и к проведению ИВЛ при ре-стриктивных заболеваниях. Исключение представляют оптимальные величины ды­хательного объема и частоты дыхания. Поскольку у больных с рестрикцией растя­жимость легких уменьшена, то во избежание значительного повышения пикового альвеолярного давления должен быть уменьшен и дыхательный объем. Обычно этот параметр задают 8 мл/кг, а у некоторых больных он не превышает даже 4 мл/кг. Од­нако для поддержания адекватного минутного объема следует увеличить частоту вентиляции. У этих больных не развивается ауто-ПДKB, поэтому можно беспрепят­ственно увеличивать частоту до 15-30 и 1 мин, не опасаясь образования воздушной ловушки. Так как частота дыхания обычно окапывается довольно большой, время вдоха не должно превышать 1 с .

Мониторинг

Существует несколько обстоятельств, которые надо учитывать при проведении вентиляционной поддержки у больных с хроническими легочными заболевания­ми. Следует внимательно наблюдать за синхронизацией больного и респиратора и быстро устранять десинхронизацию. У больных с ХОБЛ надо регу­лярно оценивать уровень ауто-ПДКВ. По изменению формы кривой экспираторно­го потока или паттерна вентиляции можно определить лишь сам факт присутствия ауто-ПДКВ, но не его абсолютную величину. При принудительной вентиляции величину ауто-ПДКВ можно измерить во время конечно-экспираторной задержки.

Поскольку частым осложненном хронических заболеваний легких является cor pulmonale, в некоторых случаях локазцн мониторинг давления в легочной артерии с помощью введенного в нее катетера. Однако катетеризация показана, в основном, в тех случаях, когда одновременно присутствует и недостаточность левого желудоч­ка. Наибольшую пользу приносит анализ доступных клинических данных — частоты дыхания, участия в дыхании вспомогательных мыши» частоты сердечных сокраще­ний и артериального давления. Больной, который комфортно чувствует себя во вре­мя ИВЛ. синхронен с респиратором и не страдает от учащения дыхания, тахикардии или артериальной гипертенэии, при sp₍₎, > 90 % иг нуждается в более сложном мо­ниторинге. Надо все же помнить, что показатель сатурации гемоглобина дает мало информации относительно эффективности вентиляции или состояния кислотно-основного баланса. Содержание двуокиси углерода в конце выдоха также малоин­формативно, так как у этих больных велико отношение объема мертвого простран­ства и дыхательного объема (V_D/V_T).

Восстановление самостоятельного дыхания

Восстановление самостоятельного дыхания у пациентов, страдающих хронической легочной патологией, относится к числу сложнейших задач в области интенсивной терапии. Во-первых, надо убедиться в том, острый процесс, послуживший причиной перевода пациента на ИВЛ, разрешился, а также в том, что за это время у больного не возникло новых проблем с дыханием, обусловленных, например, инфекцией. Во-вторых, надо удостовериться в том, что гемодинамические показатели оптимизиро­ваны. Многие больные с хроническими заболеваниями легких страдают одновре­менно сердечно-сосудистыми расстройствами, которые сами по себе могут требо­вать респираторной поддержки. В-третьих, необходимо оптимизировать электро­литный баланс и нутриционный статус. Поскольку диета может повлиять на про­дукцию С₂, не следует пытаться отключать больного от респиратора до тех пор, пока не удастся добиться адекватного состояния питания. Большинство расстройств электролитного баланса отрицательно влияет на функцию дыхательной мускулату­ры, поэтому перед отключением пациента от респиратора необходимо нормализовать содержание в крови фосфатов, магния, и калия. В-четвертых, проводя пробные от­ключения больного от респиратора, следует позаботиться о том, чтобы больному было комфортно в промежутках между отключениями, и обеспечить полноценный ноч­ной сон.

Согласно общепринятому правилу все больные с хроническими заболеваниями легких, которым проводится вентиляционная поддержка, делятся на две категория. Первую, самую многочисленную, составляют больные, которых можно полностью отключить от респиратора; ко второй категории относятся те, которым требуется долговременная респираторная поддержка (самая проблемная группа). У представи­телей этой последней группы, которые обычно Дышат через трахеостому, производят­ся пробные, все более и более длительные отключения от респиратора, которые чере­дуются с периодами почти полного покоя. Многие больные из этого контингента по­степенно приучаются в течение довольно длительных периодов обходиться без респиратора, но в ночное время им, как правило, требуется ИВЛ.

Некоторых больных невозможно отключить от аппарата несмотря на то, что они отвечают всем критериям первой группы. В таких случалх можно воспользоваться не и н ваз и в ной ИВЛ под положительным давлением — как мостиком к самостоятель­ному дыханию, позволяющим через некоторое время полностью отказаться от рес­пираторной поддержки. Перед гам как произвести трахеостомию у таких больных, надо попытаться использовать НВПД — либо больной начнет дышать самостоятель­но, либо потребуется реинтубация. Отключение от респиратора больного с хрони­ческим легочным заболеванием всегда требует уверенности в том, что общее состоя­ние пациента оптимизировано. Сам же процесс восстановления дыхания требует тер­пения и понимания со стороны всего персонала, участвующего в лечении такого больного.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Причинами увеличения работы дыхания у больных ХОБЛ являются дисфунк­ция дыхательных мышц и ауто-ПДКВ.
• Для рестриктивных заболеваний легких характерны снижение растяжимости легких и повышение работы дыхания.
• У больных с хроническими заболеваниями легких обострение дыхательной не­достаточности обычно вызывается дисфункцией дыхательных мышц и гипоксе-мией.
• Больные с нарастающей дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ являют­ся кандидатами на проведение неинвазивной ИВЛ под положительным давле­нием.
• Синхронность дыхания больного с работой респиратора легче сохранить при ИВЛ, управляемой по давлению, чем при ИВЛ, управляемой по объему.
• При ИВЛ, управляемой по объему, пиковый инспираторный поток должен быть высоким (> 60 л в 1 мин) при нисходящей форме кривой потока.
• При ХОБЛ частота вентиляции должна быть снижена, а дыхательный объем — умеренным.
• При рестриктивных заболеваниях устанавливают высокую частоту вентиляции и малый дыхательный объем.
• При возникновении ауто-ПДКВ требуется установить невысокий уровень ПДКВ.