Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Медицинские автомобили
-
book
- ИВЛ
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
ИВЛ
Апнойный тест обычно требуется для диагностики смерти головного мозга. Перед проведением теста следует убедиться в наличии следующих условий: базальная температура не ниже 36,5 °С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст., нормальные показатели волемии, нормоксемия (или Рао2 > 200 мм рт. ст.) и нормокапния (у больного с хронической гиперкапнией допустим уровень Расо2> 40 мм рт. ст.). При соблюдении этих условий приступают к выполнению теста:
Выключают респиратор.
Обеспечивают подачу в дыхательные пути больного потока кислорода 6 л в 1 мин через Т-образный адаптер или через трахеальный катетер.
Внимательно наблюдают за больным для выявления признаков самостоятельного дыхания. Если появляются дыхательные движения, то результат апнойного теста считают отрицательным (отсутствие клинических признаков смерти головного мозга) и возобновляют ИВЛ.
Если дыхательные движения отсутствуют, то через 8 мин определяют газовый состав артериальной крови и снова подключают пациента к респиратору.
Если дыхательные движения отсутствуют, а РаСо2 равно 60 мм рт. ст. (или на 20 мм рт. ст. выше исходного), то результат апнойного теста считают положительным, то есть подтверждающим диагноз смерти головного мозга.
Если во время проведения апнойной пробы происходит снижение артериального давления или Sp02, то пациента вновь подключают к респиратору, а выполнение апнойной пробы откладывают на будущее.
Если дыхательные движения отсутствуют, но РаСо2 остается ниже 60 мм рт. ст. и не возникает никаких опасных явлений, тест можно повторить, увеличив продолжительность апноэ до 10 мин.
ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ
- Основное показания к ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой — центральная депрессия дыхания.
- Мозговое перфузионное давление представлено разницей между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением.
- ИВЛ под положительным давлением может отрицательно сказаться на мозговом перфузионном давлении.
- У некоторых больных с черепно-мозговой травмой развивается особая форма
- ОРДС, называемая нейрогенным отеком легких.
- Для устранения острого повышения ВЧД используется ятрогенная гипервентиляция, но длительное применение гипервентиляции не рекомендуется.
- Поскольку у большинства больных с черепно-мозговой травмой функция легких относительно сохранна, то ИВЛ у них проводят по общим правилам.
- Необходимо тщательно следить за влиянием ИВЛ на ВЧД и насыщение кислородом гемоглобина крови яремной вены.
- Необходимо тщательно следить за неврологическими эффектами таких процедур, как санация трахеобронхиального дерева.
- Экстубацию не следует откладывать только на основании того, что у больного не произошло полного восстановления неврологического статуса.
- Для подтверждения диагноза смерти головного мозга применяется апнойная проба.
Мониторинг
Мониторинг при ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой не имеет существенных особенностей (табл. 16-4). Если Минутный объем вентиляции преднамеренно' увеличивают» чтобы создать гипервентиляцию, следует контролировать величину ауто-ПДКВ. Поскольку больные данной группы плохо переносят повышение РаСо2>
требуется капнографический контроль адекватности объема легочной вентиляции. При изменении параметров вентиляции необходимо следить за реакцией ВЧД. При отсутствии аппаратуры для прямого измерения ВЧД допустимо ориентироваться на клинические симптомы (реакция зрачков, мышечная ригидность, изменение уровня сознания). Измерение насыщения кислородом гемоглобина в яремной вене (Sjv02) можно использовать как показатель адекватности мозгового кровотока и оксигенации. Хотя санация трахеобронхиального дерева очень важна, у таких больных надо внимательно следить, чтобы во время проведения санации не повышалось ВЧД. Необходимо полноценное питание, способствующее заживлению ран и облегчающее восстановление самостоятельного дыхания. У больных, длительное время находящихся в неподвижном состоянии, возможна тромбоэмболия легочной артерии, а также присоединение легочной инфекции.
Восстановление самостоятельного дыхания
К восстановлению самостоятельного дыхания приступают лишь после отмены препаратов, угнетающих дыхание. Если дыхательный драйв больного сохраняется в полном объеме, то к этой процедуре можно приступить, не дожидаясь полного восстановления неврологических функций. У некоторых больных после окончания вентиляционной поддержки сохраняется необходимость в искусственных дыхательных путях (например, трахеостоме). Однако экстубацию не следует откладывать до полного восстановления неврологического статуса. Центральные неврологические расстройства могут препятствовать восстановлению дыхания, эксту-бации и закрытию трахеостомы. При восстановлении самостоятельного дыхания пробные отключения от аппарата должны чередоваться с полноценным отдыхом больного.
Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой
- Пиковое альвеолярное давление, среднее давление в дыхательных путях, ауто-ПДКВ
- Расоа и Petco2
- Внутричерепное давление, насыщение кислородом гемоглобина в крови яремной вены |
- Пульсоксиметрия
- Частота сердечных сокращений и артериальное давление
Рекомендованные стартовые параметры ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой приведены в табл. 16-3 и на рис. 16-3. Таким больным вначале почти всегда бывает показана полная вентиляционная поддержка методом CMV (А/С). Так как неврологический статус этих больных, как правило, является тяжелым и требуется эффективное управление уровнем РаСо2> режим поддержки вдохов давлением в качестве стартового в таких случаях обычно не используется.
Поскольку у больных с черепно-мозговыми травмами функция легких, как правило, не страдает, обеспечение адекватной оксигенации обычно не составляет проблемы. Вначале для вентиляции используют 100 %-й кислород, а затем концентрацию кислорода в газовой смеси снижают под пульсоксиметрическим контролем. Раог поддерживают на уровне 70-100 мм рт. ст., что позволяет минимизировать риск эпизодов гипоксемии и сопутствующего им повышения ВЧД. В большинстве случаев оправдано применение ПДКВ, причем, как правило, бывает достаточно уровня 5 см вод. ст. Хотя существует определенная озабоченность относительно вредного влияния ПДКВ на внутричерепное давление, ПДКВ, не превышающее 10 см вод. ст., обычно не представляет опасности. При нейрогенном отеке легких, поддержание оксигенации осуществляется теми же мерами, что и при ОРДС любой другой этиологии, хотя, воизбежание повышения ВЧД, следует контролировать среднее давление в дыхательных путях
Стартовые параметры ИВЛ при черепно-мозговой травме
|
Параметр |
Рекомендации |
|
Метод |
CMV (А/С) |
|
Частота |
15-20 в 1 мин (20-30 в 1 мин, если необходимо контролировать |
|
Управление |
ВЧД, при условии, что отсутствует ауго-ПДКВ) |
|
По давлению или по объему |
|
|
Дыхательный объем |
8-12 мл/кг ДМТ при условии, что давление плато < 30 см вод. ст. |
|
Время вдоха |
1 с |
|
ПДКВ |
5 см вод. ст. при условии, что ПДКВ не влияет на величину ВЧД |
|
Fi0z |
1,0 |
|
Форма кривой потока |
Прямоугольная или нисходящая |
При черепно-мозговой травме обычно применяется ИВЛ, управляемая по объе-ОД'Хотя выбор метода управления зависит от решения врача. Дыхательный объем устанавливают в пределах 8-12 мл/кг ДМТ, если давление плато не поднимается выше 30 см вод. ст. Подобной проблемы в большинстве случаев не возникает, поскольку у больных этой категории растяжимость легких и грудной стенки остается нормальной. При наличии сопутствующего острого или хронического заболевания легких дыхательный объем уменьшают. Частота вентиляции должна обеспечивать нормальное кислотно-основное состояние. В типичных случаях частота вентиляции составляет 15-20 в 1 мин, а время вдоха равняется 1 с.
Как показано на рис. , увеличение РаСо2 и снижение РаСо2 приводит к повышению внутричерепного давления. Таким образом, целью ИВЛ у больных с повышенным ВЧД является нормализация оксигенации и кислотно-основного состояния'. Повышение среднего давления в дыхательных путях у больных с отеком головного мозга может отрицательно повлиять на мозговую перфузию. Повышение альвеолярного давления может привести к росту внутричерепного давления вследствие снижения венозного возврата и уменьшения сердечного выброса.
Влияние Ра02, Расо2 и мозгового перфузионного давления на величину мозгового кровотока. Заметьте, что при гиперкарбии и гипоксемии мозговой кровоток возрастает и повышается внутричерепное давление. В норме мозговой кровоток остается относительно постоянным в широком диапазоне мозгового перфузионного давления (ауторегуляция), но это свойство утрачивается при черепно-мозговой травме (потеря способности к ауторегуляции)
Показания
Показания к ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой перечислены в табл. 16-2. Самой частой причиной перевода пациента на ИВЛ является центральное угнетение дыхания в результате травмы. У таких больных функция легких остается практически нормальной, поэтому ИВЛ проводится без особых трудностей и по обычным правилам. ИВЛ может быть показана также больным с сопутствующими повреждениями позвоночника, груди и живота. ИВЛ под положительным давлением может потребоваться для лечения нейрогенного отека легких. И наконец, некоторые виды терапии, применяемые для лечения черепно-мозговой травмы в остром периоде (например, терапия барбитуратами, седативными препаратами и миорелаксантами) могут привести к угнетению дыхания и потребовать проведения ИВЛ.
Клиническая картина
Повышение ВЧД может проявиться нарушениями паттерна дыхания, такими как дыхание Чейна-Стокса, центральной нейрогенной гипервентиляцией, а при тяжелой травме может развиться апноэ. Признаками компрессии ствола мозга (так называемого транстенториального вклинения) служат расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, ригидность (децеребрация, декортикация), а также сердечнососудистый коллапс.
Нейрогенный отек легких
Острая черепно-мозговая травма и повышение ВЧД могут привести к возникновению нейрогенного отека легких (НОЛ). НОЛ является некардиогенным отеком и клинически не отличается от ОРДС. НОЛ сопровождается уменьшением функциональной остаточной емкости и растяжимости легких, а также появлением легочного шунта и гипоксемии. Лечение нейрогенного отека легких проводится по тем же принципам, что и лечение ОРДС другой этиологии, включая оксигенотерапию и ПДКВ.
Лечение
Лечение больного с черепно-мозговой травмой включает в себя устранение гемо-динамических и дыхательных расстройств. Методы коррекции ВЧД кратко суммированы в табл. 16-1. Для поддержания нормального ЦПД очень важно контролировать уровень артериального давления. Главной целью вентиляционной поддержки является обеспечение адекватных уровней Рао2 и Расо2- Необходимо избегать чрезмерного роста среднего давления в дыхательных путях, так как сопутствующие ему снижение венозного возврата (приводящее к повышению ВЧД) и уменьшение сер дечного выброса (приводящее к снижению САД) отрицательно сказываются на ЦП, В прошлом респираторная поддержка больных с черепно-мозговой травмой об зательно выполнялась в режиме преднамеренной гипервентиляции. Однако был доказано, что такой подход не способствует росту выживаемости больных, поэто в настоящее время проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции не рекомендуете При остром и резком повышении внутричерепного давления на этапе до начала основной терапии допускается временная гипервентиляция, после чего уровень Щ ледует постепенно поднять до нормы. Быстрое повышение Расо2 недопустимо опасности подъема ВЧД. При проведении ИВЛ в режиме гипервентиляции головной мозг быстро приспосабливается к изменениям РаСо2ив течение 4-6 ч возникает новое устойчивое состояние. Хотя в настоящее время ятрогенная гипервентиляция не рекомендуется, еще опаснее пермиссивная гиперкапния, так как она мсожет сопровождаться опасным повышением внутричерепного давления.
