ИВЛ

ЦЕЛИ

• Описать клинические проявления острого повреждения легких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
• Обсудить значение повреждения легких, обусловленного ИВЛ, у больных с ОПЛ и ОРДС.
• Перечислить показания к ИВЛ у больных с ОПЛ и ОРДС.
• Обсудить принципы выбора параметров ИВЛ у больных с ОПЛ и ОРДС,
• Описать методы мониторинга и подходы к восстановлению дыхания у больных с ОПЛ и ОРДС.

ВВЕДЕНИЕ

Термин «острый респираторный дистресс-синдром» применяют для обозначения совокупности проявлений тяжелого повреждения легочной ткани, которое может быть вызвано различными причинами. ОРДС часто развивается на фоне сепсиса и полиорганной недостаточности и характеризуется высокой летальностью. При ОРДС наблюдаются диффузное повреждение альвеол, тромбоз мелких легочных сосудов, агрегация воспалительных клеток и нарушение Легочного кровотока. По­скольку ежегодно в США возникают тысячи случаев ОРДС, борьба с этой патологи­ей отнимает много времени» энергии и ресурсов у персонала отделений интенсив­ной терапии.

ОРДС характеризуется гипоксемией и снижением растяжимости легких. Специфи­ческие проявления ОРДС - появление двусторонних легочных инфильтратов на рентгенограмме и снижение отношения Pac^/Fi^ < 200 при отсутствии признаков левожелудочковой недостаточности. Определения ОПЛ и ОРДС почти полностью совпадают, за исключением того, что отношение Pa₀₂/Fio₂ при ОПЛ оказывается < 300. Компьютерная томография легких при ОРДС выявляет весьма гетерогенное поражение с участками уплотнения (консолидации), участками рекрутируемого ле­гочного коллапса и участками нормальной легочной ткани. При ОРДС легкие, по сравнению со здоровыми, следует считать не жесткими, а маленькими.

Патоморфологическая картина ОРДС состоит из двух фаз, и сам процесс может разрешиться на любой из них. Первая фаза характеризуется интенсивным воспали­тельным ответом, приводящим к повреждению альвеол и эндотелия, усилению со­судистой проницаемости и повышению содержания воды в легких. Эта фаза длится 7-10 дней и переходит в фазу выраженного фиброза (фаза 2). Различают легочный и внелегочный варианты ОРДС. Легочный ОРДС возникает вследствие непосред­ственного поражения легких, например, при аспирации, инфекционной пневмонии, травме (ушиб легкого или проникающее ранение грудной клетки), утоплении или жировой эмболии. При внелегочном ОРДС первичному поражению подвергаются другие органы, как это бывает, например, при септическом синдроме, множествен­ной травме, ожогах, шоке, гипоперфузии и остром панкреатите.

Повреждение легких, обусловленное ИВЛ

В связи с тем, что при ОРДС повреждение легких носит гетерогенный характер, в них имеются участки с нормальной растяжимостью, которые с большой вероятно­стью могут быть травмированы при ИВЛ. Для того чтобы избежать такой травмы, пиковое альвеолярное давление (давление конечно-инспираторного плато) не долж­но превышать 30 см вод. ст. Для поддержания славшихся альвеол в раскрытом состоянии после рекрутирования рекомендуется применение ПДКВ. Пиковое аль­веолярное давление ограничивают для профилактики избыточного растяжения лег­ких, в то время как адекватный уровень ПДКВ поддерживают для того, чтобы избе­жать повреждения нестабильных участков легких, вызываемого их попеременным спадением и раскрытием.

1. Если длительность ИВЛ превышает 24 ч, следует рассмотреть все возможные причины зависимости пациента от респиратора. Особенно это касается больных, у которых первые попытки отключения от аппарата оказались безуспешными. Устранение всех препятствий со стороны как дыхательной, так и прочих систем, должно являться составной частью тактики восстановления самостоятельного дыхания и прекращения ИВЛ.

2.      Больные, которым ИВЛ была начата в связи с дыхательной недостаточностью, должны быть проверены на соответствие формальным критериям допустимости отключения от аппарата: наличие регресса основной причины дыхательной недостаточности; адекватная оксигенация (например, Pac^/Fioa <150—200; потребность в ПДКВ £ 5-8 см вод. ст.; Fi₀₂  0,4-0,5); приемлемый уровень рН (например, > 7,25); стабильность гемодинамических показателей при отсутствии активной ишемии миокарда и клинически значимой артериальной гипотензии (например, полное отсутствие потребности в таких вазопрессорах, как допамин или добутамин, или незначительная потребность в них, например < 5 мкг/кг/мин); способность инициировать вдох. Решение о применимости этих критериев должно быть индивидуализировано. Некоторые больные, не отвечающие вышеприведенным критериям, например страдающие хронической гипоксемией, могут, тем не менее, быть готовыми к отключению от аппарата.

3. Оценку готовности больного к прекращению ИВЛ, начатой в связи с дыхатель­ной недостаточностью, следует выполнять на фоне самостоятельного дыхания, а не на фоне существенной респираторной поддержки. Первоначальное пробное отключение больного от респиратора и короткий период самостоятельного дыхания должны быть использованы для решения вопроса о целесообразности вы­полнения полноценного теста на переносимость самостоятельного дыхания. Кри­териями адекватности самостоятельного дыхания в процессе пробного отключе­ния больного от респиратора являются удовлетворительные показатели газооб­мена, нормальный паттерн дыхания, стабильность гемодинамики и субъективный комфорт. Если больной удовлетворительно переносит тест отключения от рес­пиратора и обеспечивает самостоятельное дыхание на протяжении 30-120 мин, следует рассмотреть вопрос об окончательном прекращении ИВЛ.

Решение об удалении искусственных дыхательных путей у больного, которого уда­лось успешно отключить от респиратора, должно приниматься после оценки про­ходимости естественных дыхательных путей и состояния защитных рефлексов.

Если больной, которому ИВЛ выполнялась в связи с дыхательной недостаточ­ностью, не выдержал пробного самостоятельного дыхания, следует выявить при­чину этой неудачи. Если причина оказалась обратимой, то после ее устранения следующие попытки отключения больного от респиратора предпринимают че­рез каждые 24 ч.

Неудачные попытки пробного отключения от респиратора должны сопровож­даться возобновлением стабильной, не вызывающей утомления, комфортной ды­хательной поддержкой.

У пациентов хирургического профиля тактика искусственной вентиляции, вве­дения анестетиков и седативных препаратов должна обеспечивать возможность скорейшей экстубации.

Необходимо разрабатывать протоколы процедур восстановления самостоятель­ного дыхания для специалистов неврачебных специальностей и внедрять эти про­токолы в отделениях интенсивной терапии. Необходимо также разрабатывать и внедрять правила оптимизации седативной терапии для больных, которым вы­полняется ИВЛ.

9. Вопрос о целесообразности трахеостомии следует решать по истечении первичного периода стабилизации состояния больного после начала ИВЛ, когда становится очевидным, что пациенту потребуется пролонгированная искусственная вентиляция легких. Трахеостомия должна быть произведена, если существует высокая вероятность того, что больной получит все те преимущества, которые ожидают от этой процедуры. Явную пользу от ранней трахеостомии могут получить следующие пациенты: те, которым требуется мощная седация для подавления реакции на трансларингеальную интубационную трубку; больные с нарушенной механикой дыхания (что часто проявляется учащением дыхания), у которых риск перегрузки дыхательных мышц может уменьшиться благодаря низкому сопротивлениею трахеальной канюли,* больные, которые получат несомненную психологическую пользу от возможности принимать пищу через рот, артикулировать речь и пользоваться большей свободой движений; больные, у которых увеличение подвижности может существенно улучшить результаты физиотерапевтичес­кого лечения и лечебной физкультуры.

10. Пациента, которому потребовалась длительная ИВЛ в связи с дыхательной не­достаточностью, до окончания трех месяцев, в течение которых предпринимались настойчивые попытки отключения от респиратора, нельзя рассматривать как по­жизненно зависимого от респиратора, если не имеется достоверных признаков необратимого заболевания (например, высокого повреждения спинного мозга, бо­кового амиотрофического склероза).

Практические врачи, занимающиеся интенсивной терапией критических состо­яний, должны быть знакомы с учреждениями в своей местности или с соответ­ствующими отделениями в своем госпитале, где проводится лечение больных, хронически зависимых от респиратора. Кроме того, полезно регулярно читать эк­спертные оценки, публикуемые этими учреждениями (если они это делают). По достижении*стабильного состояния больные, которых не удалось отключить от респиратора, должны быть переведены из отделения интенсивной терапии в такие лечебные учреждения, где успешно занимаются проблемами зависимос­ти от респиратора.

Процесс восстановления самостоятельного дыхания после длительной ИВЛ должен быть постепенным, основанным на прогрессирующем увеличении дли­тельности периодов пробного отключения от респиратора.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Главным предпосылкой для перехода к восстановлению самостоятельного дыха-' ния является исчезновение показаний к проведению ИВЛ.
• Предпринимать попытку восстановления самостоятельного дыхания можно толь­ко в том случае, если ИВЛ обеспечивает нормальный газообмен при минималь­ном содержании кислорода в дыхательной смеси и невысоком уровне вентиля­торной поддержки.
• Самым надежным предиктором успешного отключения респиратора является ин­декс частого поверхностного дыхания. Если величина индекса не превышает 100, то вероятность успеха высока; величина индекса больше 100 говорит о высокой вероятности неудачи.
• Независимо от подхода, используемого для восстановления дыхания, обязатель­ными условиями являются разумное сочетание нагрузки и отдыха, а также обес­печение адекватного сна и питания.
• Наименее успешные.результаты восстановления дыхания отмечены при исполь­зовании SIMV.
• Использование формальных протоколов и процедур способствует ускорению про­цесса восстановления самостоятельного дыхания.
• Решение вопроса о целесообразности экстубации не зависит от решения вопроса о возможности прекращении ИВЛ.
• Основной причиной неудач при пробных сеансах самостоятельного дыхания яв­ляется доведение больного до состояния утомления.
• Наиболее частыми причинами неудач при попытке восстановить самостоятель­ное дыхание являются ауто-ПДКВ, увеличение работы дыхания, левожелудоч-ковая недостаточность, электролитные нарушения, лихорадка, недостаточное пи­хание и техническое несовершенство аппаратуры.

Неспособность пациента восстановить самостоятельное дыхание может быть обу­словлена физиологическими причинами; часть этих препятствий под­даются устранению, но есть и такие, которые невозможно преодолеть,

Утомление пациента

Одна из самых крупных ошибок, совершаемых врачами в процессе восстановления самостоятельного дыхания,— это доведение больного до состояния глубокого утом­ления. Неизвестно, действительно ли в таких случаях развивается истинная уста­лость дыхательных мышц, Но истощение сил, которое наблюдается у некоторых боль­ных, приводит к замедлению процесса восстановления дыхания. Как упоминалось выше, следует избегать развития утомления. Критерии, позволяют определить, в какой именно момент надо прекращать сеанс самостоятель­ного дыхания. Необходимо обеспечить контроль параметров, свидетельствующих о развитии стресса,— частоты дыхания, дыхательного объема, частоты сердечных со­кращений и артериального давления. Предоставление больному отдыха является ключевым пунктом любой долговременной программы восстановления дыхания

Основные- причины неудач при восстановлении самостоятельного дыхания

• Утомление
• Ауто-ПДКВ
• Избыточная работа дыхания
• Недостаточное питание
• Избыточное питание
• Левожелудочковая недостаточность
• Снижение содержания магния и фосфатов в крови
• Инфекция/лихорадка
• Полиорганная недостаточность
• Технические ограничения
• Работа дыхания

Хотя работа дыхания является малодостоверным предиктором, тем не менее избы­точная нагрузка на дыхательные мышцы может стать главной причиной, по которой больной не выдерживает пробного отключения от респиратора. Усилия, затрачивае­мые больным для осуществления дыхания, возрастают при увеличении сопротивле­ния дыхательных путей и снижении растяжимости. Аэрозоли бронходилататоров, санация бронхов и нормализация жидкостного баланса помогают нормализовать растяжимость, сопротивление и работу дыхания.

Ауто-ПДКВ

При выполнении долговременных программ восстановления самостоятельного ды­хания у больных с хроническими заболеваниями легких ауто-ПДКВ становится про­блемой номер один. При ауто-ПДКВ повышается градиент давления, необходимый как для срабатывания триггера, так и для осуществления спонтанного вдоха. Вос­становить нарушенный баланс между альвеолярным давлением и давлением в контуре респиратора можно, обеспечив постоянное положительное давление в ды­хательных путях (СРАР). Как правило, уровня СРАР 5-10 см вод. ст. оказывается достаточно. Критерием адекватности уровня СРАР служат видимые усилия паци­ента. Если СРАР или PEEP адекватно уравновешивают ауто-ПДКВ, то уменьшает­ся выраженность показателей стресса — напряжения, учащенного дыхания, тахи­кардии. У больных, запускающих вдох респиратора, частоты самостоятельного и аппаратного дыхания уравниваются. Для точного титрования величины постоян­ного положительного давления в дыхательных путях можно использовать резуль­таты измерения давления в пищеводе, но в клинических условиях контроль пище­водного давления применения не нашел.

Нутриционный статус/ электролитный баланс

Нарушение электролитного баланса приводит к мышечной слабости. Функция ды­хательных мышц особенно сильно нарушается при снижении содержания в крови калия, магния, фосфата и кальция. Адекватное питание способствует улучшению прогноза. При этом следует всячески избегать гипералиментации, так как избыточ­ное потребление углеводов приводит к увеличению продукции двуокиси углерода.

Инфекция/ лихорадка/ полиорганная недостаточность

Недостаточность органов и систем может препятствовать восстановлению самосто­ятельного дыхания. При лихорадке и инфекции увеличивается потребление кисло­рода и продукция углекислого газа, что приводит к росту дыхательного драйва.

Левожелудочковая недостаточность

Особого внимания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями заслуживает левожелудочковая недостаточность, плохо поддающаяся лечению. Между давлением в дыхательных путях и состоянием гемодинамики может существо­вать хрупкое равновесие, которое легко нарушается из-за снижения среднего давле­ния в дыхательных путях во время пробных отключений больного от респиратора. У таких больных во время попыток отключения может быстро развиться отек легких. У некоторых больных перевод на самостоятельное дыхание сопровож­дается возникновением ишемии миокарда. Оптимизация состояния сердечно-сосу­дистой системы является необходимым условием успешного отключения больного от аппарата.

Технические ограничения

Интубирован трубкой малого диаметра, то полезным может оказаться использова­ние вентиляции с поддержкой вдохов давлением.

Избыточная работа дыхания при использовании постоянного положительного дав­ления в дыхательных путях» в особенности при применении аппаратов ранних поко­лений, или увеличение работы дыхания, обусловленное малым диаметром интубационной трубки, могут препятствовать успешному восстановлению самостоятель­ного дыхания. Если респираторы последних поколений недоступны, то лучше использовать систему СРАР постоянного потока, чем аппарат ИВЛ. 

Хроническая зависимость от респиратора

В некоторых случаях, несмотря на выполнение всех методических требований, так и не удается отказаться от респираторной поддержки. Невозможность отключить больного от респиратора может быть обусловлена выраженностью поражения лег­ких или нервно-мышечного аппарата дыхания. Однако, прежде чем объявить боль­ного пожизненно зависимым от респиратора, необходимо попытаться устранить все факторы, препятствующие восстановлению самостоятельного дыхания. Некоторые больные из этой категории могут быть переведены на неинвазивную ночную венти­ляцию под положительным давлением, в то время как другим может потребоваться постоянная инвазивная респираторная поддержка.

Отключение больного от респиратора необязательно должно сопровождаться экс-тубацией. Для успеха экстубации требуется, чтобы у пациента присутствовали за­щитные рефлексы и способность откашливать мокроту, а также отсутствовала обструкция дыхательных путей на глубине расположения интубационной трубки. В большинстве случаев экстубация выполняется сразу вслед за отключеним боль­ного от респиратора. Однако в некоторых случаях после возобновления самостоя­тельного дыхания требуется оставить интубационную трубку в дыхательных путях для поддержания их проходимости и обеспечения возможности санации трахео-бронхиального дерева. Как правило, если больной может дышать самостоятельно, он оказывается способен и откашливать мокроту — при условии, что она не слишком обильная и вязкая. Главным осложнением после экстубации является обструкция дыхательных путей. После отсасывания секрета из трахеи и ротоглотки можно вы­пустить воздух из манжетки интубационной трубки и оценить поток воздуха, про­ходящего мимо трубки. Аускультация боковых поверхностей шеи позволяет оценить выраженность такой утечки. Если поток газа мимо трубки мал, то высока вероят­ность развития обструкции дыхательных путей после экстубации. Для того чтобы подготовить такого больного к экстубации, может потребоваться проведение корот­кого курса стероидной терапии, а в момент экстубации рядом должен находиться персонал, владеющий методикой интубации трахеи на случай, если потребуется реинтубация

Неинвазивная вентиляция легких

У больных с ограниченнымм дыхательными резервами или хроническим заболева­нием легких после экстубации может потребоваться неинвазивная вентиляция лег­ких под положительным давлением (НВПД). Необходимость в ней может сохранять­ся в течение нескольких дней. Некоторым больным НВПД облегчает переход от ин-вазивной ИВЛ к самостоятельному дыханию. В случаях, когда пациента не удается отключить от аппарата, но способность к самостоятельному дыханию постепенно восстанавливается, имеет смысл сначала попробовать неинвазивную вентиляцию, а уже потом решать вопрос о трахеостомии.