Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Медицинские автомобили
-
book
- ИВЛ
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
ИВЛ
У таких больных следует, по возможности, избегать применения инвазивной ИВЛ, несмотря на то, что в ряде случаев она способна спасти больному жизнь, Инвазив-ная ИВЛ у больных с хроническими болезнями легких характеризуется высокой летальностью, обусловленной аспирацией, баротравмой, госпитальной инфекцией
Легочная константа времени (%)
- т = растяжимость х сопротивление
- Пассивный выдох требует для завершения 3-4 т,
- В норме т равняется приблизительно 0,5 с
- При ХОБЛ т увеличивается, так как возрастают растяжимость легких и сопротивление дыхательных путей
- При хронических рестриктивных болезнях легких т уменьшается из-за снижения растяжимости легких
Показания к ИВЛ у больных с хроническими болезнями легких
- Острая или хроническая дыхательная недостаточность
- Уменьшение работы дыхания
- Отдых для дыхательных мышц
Обеспечение условий для санации трахеи и бронхов и сердечно-сосудистой дисфункцией; многие пациенты после интубации становятся зависимыми от респиратора. В результате альтернативным методом при резком ухудшении состояния, особенно у больных с ХОБЛ, стала неинвазивная ИВЛ под положительным давлением.
Показания
У большинства больных при обострении хронического заболевания развиваются гипоксемия и утомление, повышается РаСо2и возникает выраженная дисфункция дыхательных мышц (табл. 14-3). Показаниями к ИВЛ, в первую очередь, являются необходимость уменьшить работу дыхания, предоставить отдых дыхательным мышцам, снизить РаСо2 ДО исходного уровня и устранить гипоксемию.
Неинвазивная ИВЛ под положительным давлением (НПВД)
Все больные с обострением ХОБЛ должны рассматриваться как кандидаты на применение. НВПД. Таким способом во многих случаях удается избежать интубации трахеи и осложнений, связанных с инвазивной ИВЛ. Если больной находится в ясном сознании и готов сотрудничать с врачом, если его гемодинамические показатели остаются стабильными и он в состоянии откашливать секрет бронхов, то перед тем как решиться на интубацию трахеи, следует попробовать решить проблему с помощью НВПД.
Параметры вентиляции
Обструктивная болезнь легких
Из всех групп больных, требующих респираторной поддержки, самыми трудными для ведения являются больные с ХОБЛ. В лучшем случае их состояние удается Вернуть к исходному уровню, характеризующемуся диспноэ, повышенной работой дыхания и усиленным дыхательным драйвом. Главной заботой во время респираторной поддержки является обеспечение синхронности больного с респиратором. По-кольку при отсутствии каких-либо дополнительные проблем, кроме дыхательных, им больным редко показана глубокая седация или миорелаксация, необходимо настраивать параметры вентиляции так, чтобы они полностью удовлетворяли дыхательной потребности больного.
ИВЛ, управляемая по давлению, лучше подходит для этих больных, чем ИВЛ, управляемая по объему, хотя в клинике нашли применение оба варианта. При ИВЛ с управлением по давлению пиковый инспираторный поток изменяется в зависимости от дыхательных потребностей больного. Это, однако, вовсе не означает, что управлению по давлению отдается решительное предпочтение. При выборе стартовых параметров управление по давлению рекомендуют из-за возможности более гибко управлять частотой и временем вдоха. Окончание вдоха при поддержке вдохов давлением осуществляется по флоуциклическому принципу (например, при снижении потока до 5 л/мин, или до фиксированной фракции его пикового уровня, например до 25 %, или до регулируемого уровня). Окончание поддержки вдоха может происходить либо слишком поздно, либо слишком рано, что, соответственно, или увеличивает дыхательную активность больного, или активирует у него вспомогательные дыхательные мышцы для прекращения потока. В ранней фазе респираторной поддержки фиксированное время вдоха может переноситься больным лучше. Время вдоха устанавливают, добиваясь состояния дыхательного комфорта (0,6-1,2 с).
При ИВЛ, управляемой по объему, очень важно установить такую величину пикового инспираторного потока, которой было бы достаточно для удовлетворения инс-пираторной потребности больного и для сведения к минимуму работы дыхания. Пиковый поток должен быть установлен на уровне > 60 л/мин, чтобы время вдоха равнялось 0,6-1,2 с. Так как дыхательные потребности таких больных обычно максимальны в начале вдоха, то рекомендуется нисходящая форма кривой потока. Кроме того, при низком конечно-инспираторном потоке улучшается распределение газа в участках легких с большими константами времени. Частота вдохов должна быть установлена достаточно высокой, чтобы во сне потребность в спонтанном дыхании исчезала. Обычно частота вдохов должна быть около 8-12 в 1 мин, в зависимости от потребностей больного и степени ауто-ПДКВ.
Проблема значительного повышения пикового альвеолярного давления при ИВЛ обычно не характерна для больных с ХОБЛ, если отсутствует ауто-ПДКВ или не присоединяется рестриктивное поражение (например, пневмония). В результате в большинстве случаев можно использовать дыхательный объем 8-10 мл/кг, задаваемый сочетанием параметров при управления по давлению (либо при управлении по объему — непосредственно). Поскольку необходимо уменьшить частоту дыхания для снижения вероятности образования воздушных ловушек и возникновения ауто-ПДКВ, рекомендуется умеренный дыхательный объем. Однако, учитывая наличие исходного хронического поражения паренхимы, во избежание волютравмы следует избегать повышения пикового альвеолярного давления > 30 см вод, ст.
При ИВЛ у больных с ХОБЛ угроза развития ауто-ПДКВ является реальной проблемой. Следует настойчиво добиваться того, чтобы свести к минимуму уровень ауто-ПДКВ и обусловленное им повышение работы дыхания. Для этого необходимо использовать средства, устраняющие ограничение потока (например, стероиды) и мобилизующие секрецию (например, бронхоскопию, эвакуацию секрета из трахеи). Кроме того, как упоминалось выше, требуется минимизировать минутную вентиляцию и частоту дыхания. В связи с тем,что при ауто-ПДКВ увеличивается градиент давления, необходимый для осуществления спонтанного вдоха, также возрастает и градиент давления, необходимый для запуска больным триггерного аппаратного цикла. Это явление можно определить на глаз по участию во вдохе вспомогательных мышц и втяжению межреберных промежутков, а также по увеличению дыхательного драйва и появлению диспноэ. Однако самым отчетливым признаком ауто-ПДКВ является разница между частотой дыхания пациента и частотой ответов респиратора. При условии, что чувствительность триггера установлена правильно (-1 см вод. ст. или запуск по потоку), единственной причиной, по которой частота дыхания пациента превосходит частоту ответов респиратора, может быть ауто-ПДКВ. Многие больные с ХОБЛ не способны развивать усилия, которые превзошли бы величину ауто-ПДКВ и смогли бы запустить вдох респиратора. В таких случаях включение режима ПДКВ уравновешивает эффекты ауто-ПДКВ и больной снова полу^ чает возможность запускать вдохи респиратора. ПДКВ увеличивают ступенчато (по 1-2 см вод. ст.) до тех пор, пока частота дыхательных движений больного не станет равной частоте ответов респиратора. Оптимальной для больных ХО Б Л обычно оказывается уровень ПДКВ 5 см вод. ст., и увеличение его сверх 10 см вод. ст. с целью противодействия ауто-ПДКВ редко бывает оправдано.
Больным ХОБЛ, при отсутствии дополнительных обстоятельств, обычно не требуется уровень Fi02 > 0,50. В большинстве случаев уменьшение работы дыхания и повышение эффективности вентиляции на фоне улучшения вентиляцион-но-перфузионного отношения позволяют даже при умеренном увеличении Fi02 достичь приемлемого напряжения кислорода в артериальной крови. Обычно для-больных данного профиля вполне достаточным оказывается Ра02 на уровне 55-75 мм рт. ст.
У больных с ХОБЛ очень важно избегать гипервентиляции. РаСо2 У них не должно оказаться ниже привычного уровня. У многих больных это уровень либо 50-60 мм рт. ст., либо тот, при котором рН остается близким к норме (> 7,30). Если стартовые параметры вентиляции позволяют добиться снижения дыхательного драйва, такие больные даже на фоне минимальной седации при проведении вспо^юга-ьной ИВЛ отдыхают. Многие из них после нескольких дней повышенной дыха-ьной нагрузки находятся в состоянии истощения. Таким больным рекомендуется
полный покой в течение 24-48 ч, после чего следует приступить к решению вопроса о возможности восстановления самостоятельного дыхания.
В норме при сокращении диафрагма движется вниз, в результате область соприкосновения диафрагмы с грудной клеткой уменьшается (рис. ). При этом передняя рюшная стенка выпячивается вперед, а боковые участки грудной клетки расхотел в стороны, что ведет к увеличению вертикальных и фронтальных размеров удкой клетки. В результате внутригрудное давление снижается и происходит вдох.
Схематическое изображение распо жения диафрагмы относительно грудной клетки и передней брюшной стенки. Зона прилегания это место прилегания диафрагмы к грудной стенке в конце выдоха. При ХОБЛ диафрагма уплощается, площадь зоны прилегания уменьшается, как и ее способность расширять легкие.
Так как при ХОБЛ легкие избыточно расширены и отличаются повышенной воздушностью, то диафрагма оказывается уплощенной и оттесненной вниз, а область соприкосновения ее с грудной клеткой уменьшенной. Это приводит к снижению эффективности диафрагмального дыхания. Если диафрагма в значительно уплощена, то во время ее сокращения передняя брюшная стенка не движется вперед, а боковые отделы грудной клетки втягиваются вместо того, чтобы расходиться. Такие изменения нарушают функцию диафрагмы как инспираторной мышцы, что приводит к парадоксальному дыханию (табл.). Главную роль в обеспечении нормального дыхания начинают играть такие вспомогательные мышцы, как межреберные, лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, грудные и парастернальные. Благодаря хронической дисфункции дыхательной мускулатуры мышечные резервы ограничиваются и значительно возрастает вероятность утомления дыхательной мускулатуры, даже при относительно небольшом увеличении нагрузки на нее.
Ауто-ПДКВ
Сохранение положительного внутрилегочного давления к концу выдоха в результате нарушения легочной механики и ограничения потока воздуха в дыхательных путях обозначают термином «ауто-ПДКВ». Ни одна болезнь не поражает легкие равномерно, поэтому объем воздушных ловушек и величина ауто-ПДКВ в разных участках легких оказываются разными. В результате измеренный при ИВЛ уровень ауто-ПДКВ является усредненным значением для множества функциональных легочных единиц. Увеличение локальных констант времени, возникающее вследствие роста сопротивления дыхательных путей и растяжимости легких при ХОБЛ, делает необходимым удлинение времени выдоха, чтобы избежать образования воздушной ловушки и нарастания ауто-ПДКВ. Так как на фоне ауто-ПДКВ конечно-экспираторное давление оказывается выше атмосферного, то для преодоления ауто-ПДКВ на вдохе должен быть создан достаточный градиент давления для того, чтобы газ начал поступать в легкие. Ауто-ПДКВ — это основной фактор, вызывающий повышение работы дыхания у больных ХОБЛ при обострении дыхательной недостаточности.
Питание
Общепризнано, что больные, страдающие острой дыхательной недостаточностью на фоне хронического заболевания легких, одновременно страдают и недостаточностью питания. Поскольку у таких больных много энергии тратится на дыхание, у них обычно не хватает сил на приготовление и потребление дополнительной пищи и на соответствующее изменение диеты. Обычно у них формируется дефицит калорий и белка, а также электролитный дисбаланс, что еще больше нарушает функцию дыхательной мускулатуры и повышает вероятность ее утомления. Во время проведения экстренного лечения жизненно необходимо позаботиться о полноценном питании больного. Следует очень внимательно отнестись к периоду восстановления самостоятельного дыхания после длительной ИВЛ, когда требуется обеспечить необходимый баланс между жирами и углеводами, избежав при этом перекармливания, так как оно приводит к избыточному образованию двуокиси углерода.
ЦЕЛИ
- Обсудить значение дисфункции дыхательных мышц при определении показаний к вентиляционной поддержке у больных с хроническими заболеваниями легких.
- Обсудить механизм развития ауто-ПДКВ у больных с хронической обструктивной болезнью легких.
- Перечислить показания к ИВЛ у больных с хроническими заболеваниями легких.
- Перечислить стартовые параметры ИВЛ при обострении обструктивных и рестриктивных болезней легких.
- Обсудить особенности мониторинга и восстановления самостоятельного дыхания у больных с хроническими заболеваниями легких.
ВВЕДЕНИЕ
Хронические заболевания легких можно разделить на две большие категории — об-структивные и рестриктивные. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется ограничением потока воздуха в дыхательных путях. К хроническим обструктивным поражениям легких приводят следующие болезни: эмфизема легких, хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и муко-висцидоз. Хронические рестриктивные поражения характеризуются уменьшением объема легких; типичным примером рестриктивного поражения является легочный фиброз. Другими причинами хронического рестриктивного поражения легких могут быть заболевания, приводящие к нарушению нервно-мышечной передачи и снижению растяжимости грудной стенки Группа хронических болезней легких является ведущей причиной смертности в Соединенных Штатах Америки. Кроме того, больные хроническими болезнями легких составляют основную часть пациентов в отделениях интенсивной терапии. Немаловажно» что ведение этих больные становится весьма сложным делом» если возникает необходимость в применении ИВЛ, так как их основное заболевание зачастую делает процесс восстановления самостоятельного дыхания крайне затруднительным, а иногда и вовсе невозможным. Кроме того, больные хроническими болезнями легких представляют основную часть больных» нуждающихся в пожизненной вентиляционной поддержке.
ОБЗОР
У больных с ХОБЛ хроническое ограничение потока воздуха в дыхательных путях, возникающее в результате воспаления, повышенной реактивности дыхательных путей и нарушения структуры легочной паренхимы приводит к образованию воздушных ловушек, повышению работы дыхания и дисфункции дыхательных мышц. При хронической рестриктивной болезни легких фиброзные изменения в их паренхиме приводят к снижению растяжимости легких и повышению работы дыхания. Кроме того, увеличение дыхательной работы наряду с особенностями образа жизни больных хроническими легочными заболеваниями обычно приводят к дефициту питания.
Мониторинг
При высоком уровне ПДКВ и высоком среднем давлении в дыхательных путях, которые требуется поддерживать при ОРДС, в прежние годы для мониторинга гемо-динамических показателей, а также для контроля инфузионной терапии и других методов поддержки гемодинамики использовали катетер, введенный в легочную артерию. Однако в настоящее время считается, что катетеризация легочной артерии при отсутствии дисфункции левого желудочка не обязательна. Для оценки водного баланса вполне достаточно мониторинга центрального венозного давления. Высокое среднее давление в дыхательных путях, которое необходимо поддерживать при ОРДС, повышает риск развития пневмоторакса, следовательно, таким больным надо ежедневно выполнять рентгенографию грудной клетки. В связи со сложностями обеспечения адекватной оксигенации требуется постоянный мониторинг Spo2. При изменении клинической картины необходим контроль газового состава крови. Обеспечение целевого объема вентиляции при целевом уровне пикового альвеолярного давления является непростой задачей, выполнение которой связано с опасностью развития ауто-ПДКВ, контроль которого обязателен при каждом изменении параметров вентиляции. Следует регулярно оценивать показатели Fi02, уровня ПДКВ, давления плато и среднего давления в дыхательных путях, добиваясь оптимизации газообмена (табл.).
Восстановление самостоятельного дыхания
Процесс восстановления дыхания после перенесенного ОРДС может растянуться на длительный срок. Фиброз способен нарушить функцию легких на несколько недель. Длительное бездействие дыхательных мышц и использование миорелаксан-тов вызывают продолжительную слабость дыхательной мускулатуры. В стадии выздоровления (когда Fic-2 = 0,40, а ПДКВ = 8 см вод. ст. при удовлетворительном уровне Ра02) принудительную вентиляцию прекращают, переходят на поддержку вдохов давлением и начинают пробные отключения от респиратора. У больных с ОРДС в стадии выздоровления часто отмечаются высокий дыхательный драйв и низкая растяжимость легких. Поскольку на восстановление дыхания после ОРДС может потребоваться несколько недель, необходимо позаботиться об отдыхе и нормальном ночном сне больного.
Мониторинг при проведений ИВЛ у больных с ОРДС
- Пульсоксиметрия; периодически — анализ газового состава крови
- Центральное венозное давления или давление в легочной артерии
- Симптомы пневмоторакса
- Ауто-ПДКВ
- Дыхательный объем и давление инспираторного плато
- Среднее давление в дыхательных путях
ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ
- ОРДС является гетерогенным поражением легких, когда обнаруживаются участки консолидации, участки спавшихся рекрутируемых альвеол и участки нормальной легочной ткани.
- Дыхательная поверхность легких при ОРДС уменьшена по сравнению с нормой.
- В своем развитии ОРДС проходит две отчетливые фазы; первая представляет собой интенсивный воспалительный ответ, ведущий к повреждению альвеол и эндотелия, повышению проницаемости сосудов н накоплению воды и белка в легких; вторая фаза проявляется выраженным фиброзом легочной ткани.
- При ОРДС можно минимизировать риск повреждения легких, обусловленного ИВЛ, если поддерживать пиковое альвеолярное давление < 30 см вод. ст. и применять ПДКВ.
- Применение ИВЛ при ОРДС преследует цель преодолеть шунтирование и выраженную гипоксемию, снизить работу дыхания и устранить острую дыхательную недостаточность.
- Для предотвращения десинхронизации больного и респиратора необходима фармакологическая поддержка.
- Для поддержания пикового альвеолярного давления на уровне < 30 см вод. ст. используется малый дыхательный объем (4-8 мл/кг). Частота дыхания ограничивается развитием ауто-ПДКВ.'
- В соответствии со стратегией «открытых легких» перед установкой ПДКВ следует выполнить прием рекрутирования альвеол; величину ПДКВ снижают с более высоких значений, а не увеличивают до желательной величины с меньшего уровня.
- На ранней стадии ОРДС устанавливают ПДКВ для поддержания рекрутировных альвеол в раскрытом состоянии (10-20 см вод. ст.).
СТАРТОВЫЕ НАСТРОЙКИ ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЕМА И ЧАСТОТЫ
A. Вычислить должную массу тела (ДМТ)
Мужчины = 50 + 2,3 х [рост (дюймы) - 60] кг
Женщины = 45,5 + 2,3 х [рост (дюймы) - 60] кг
Б. Метод: Assist-Control, управление по объему
B. Установить начальную величину дыхательного объема 8 мл/кг ДМТ
Г. Через 1-2 ч уменьшить величину дыхательного объема до 7 мл/кг ДМТ, а затем, еще через 1 -2 ч,— до 6 мл/кг ДМТ
Д. Установить стартовую частоту дыхательных циклов, которая обеспечивала бы нормальный минутный объем вентиляции (но не выше 35 в 1 мин)
ДАЛЬНЕЙШАЯ НАСТРОЙКА ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЕМА Целевое значение давления плато: < 30 см вод. ст.
Проверять величину инспираторного давления плато (Pplat) в течение полусекундной инспираторной паузы не реже чем через каждые 4 ч, а также после любого изменения ПДКВ или дыхательного объема
Если Pplat > 30 см вод. ст., то следует ступенчато уменьшать величину дыхательного объема по 1 мл/кг ДМТ до 5, а при необходимости — и до 4 мл/кг ДМТ
Если Pplat < 25 см вод. ст„ а дыхательный объем < 6 мл/кг ДМТ, то следует ступенчато увеличивать дыхательный объем по 1 мл/кг ДМТ до Pplat > 25 см вод. ст. или до достижения дыхательного объема = 6 мл/кг ДМТ
При появлении надрывного дыхания или выраженного диспноэ дыхательный объем
можно увеличить (необязательно) до 7 или 8 мл/кг ДМТ, если инспираторное давление плато при этом останется < 30 см вод. ст.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
Цель: Ра<э2 — 55-80 мм рт. ст или Spo2 — 88-95 %
Для достижения целевых параметров оксигенации использовать следующие сочетания П02/ПДКВ
|
Fio2 |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
0,5 |
0,5 |
0,6 |
0,7 |
0,7 |
0,7 |
0,8 |
0,9 |
0,9 |
0,9 |
1,0 |
|
ПДКВ |
5 |
§ |
8 |
8 |
10 |
10 |
10 |
12 |
14 |
14 |
14 |
16 |
18 |
20-24 |
ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ И рН АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ рН АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ — 7,30-7,45 А. Коррекция ацидоза: При рН 7,15-7,30:
- Увеличить частоту вентиляции до достижения рН > 7,30 или Расо2 < 25 (максимально опустимая частота дыхания 35 в 1 мин)
ли при частоте вентиляции, равной 35 в 1 мин, рН остается < 7,30, то можно (но не-бязательно) ввести бикарбонат натрия
При рН<7,15:
Увеличить частоту вентиляции до 35 в 1 мин
Если частота вентиляции уже равна 35 в 1 мин, а рН < 7,15 и принято решение ввести
бикарбонат натрия, то дыхательный объем можно увеличивать, ступенчато по 1 мл/кг ДМТ, пока рН не станет > 7,15 (при этом может быть превышено целевое значение Pplat).
Б, Лечение алкалоза (рН > 7,45):
Уменьшать заданную частоту дыхания, пока частота спонтанных вдохов больного не станет больше заданной частоты. Минимальная допустимая заданная частота — 6 в 1 мин.
В. Целевое отношение I: Е — 1 :1-1 :3
Регулировать величину потока и форму кривой инспираторного потока, чтобы добиться желаемых величин.
