ИВЛ

• В целом, подходы к прекращению ИВЛ можно разделить на четыре категории:
• Пробное самостоятельное дыхание.
• Поддержка вдохов давлением (PSV).
• SIMV.

Новые подходы

Независимо от выбранного способа следует всегда придерживаться основного пра-мрта - НИКОГДА НЕ ДОВОДИТЕ БОЛЬНОГО ДО ПОЛНОГО ИСТОЩЕНИЯ, Ткгрузка, которая ложится на пациента в процессе восстановления дыхания, не должна вызывать утомление дыхательных мышц или подавлять способность к самостоятельному дыханию при последующих попытках. Кроме того, в случаях, когда процесс восстановления дыхания оказывается длительным (больше суток), в ночное время необходимо возобновлять респираторную поддержку для отдыха дыхательных мышц и полноценного сна. Рекомендуется чередовать сеансы нагруз­ки на дыхательные мышцы с периодами покоя на фоне адекватного питания и пол­ноценного сна.

Сеансы пробного самостоятельного дыхания

лассическим подходом к прекращению ИВЛ является пробное самостоятельное ыхание (с использованием СРАР), Пробное отключение больного от респиратора может применяться двумя способами. В одном случае требуется ценить готовность больного к зкстубации. Считается, что если пациент способен самостоятельно дышать в течение 30-120 мин, он не нуждается в дыхательной поддержке и рассматривается как кандидат на экстубацию. В другом случае отключение от респиратора производится после серии увеличивающихся по длительности сеансов самостоятельного дыхания, перемежающихся с периодами полноценной респираторной поддержки. Продолжительность каждого следующего сеанса возрастает по мере улучшения переносимости больным отключения от аппарата при словии обеспечении периодов отдыха и ночного сна. У больных с трахеотомическими канюлями может потребоваться 24 ч пробного самостоятельного дыхания, чтобы удостовериться в том, что удалось добиться полной независимости больно-о от респиратора.

Предложено множество методических подходов к проведению пробных отключений от респиратора. Поначалу широко применялось дыхание через Т-адаптер. однако респираторы последних поколений обеспечивают самостоятельное дыхание режиме СРАР без избыточной нагрузки на больного. Поэтому многие клиницисты роводят сеансы пробного спонтанного дыхания через контур респиратора. Преимущество самостоятельного дыхания без отключения пациента от респиратора состоит в том, что сохраняется возможность поддерживать требуемую Fi2, а также использовать мониторную систему аппарата. Кроме того, в процессе восстановления дыхания можно обеспечивать низкий уровень СРАР и осуществить поддержку вдо-;ов давлением. Главным недостаток такого подхода заключается в увеличении частоты дыхания, а также в том, что во время восстановления дыхания продолжается небольшая респираторная поддержка.

Большинство больных одинаково хорошо переносят периоды спонтанного дыха­ния как с помощью Т-адаптера, так и через контур респиратора при нулевом уровне ^РАР. Многие больные, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, ю время пробного самостоятельного дыхания чувствуют себя лучше при поддержа­нии в дыхательных путях постоянного положительного давления 5 см вод. ст., про­тиводействующего ауто-ПДКВ. Больные с высоким сопротивлением дыхательных тутей, с тонкими эндотрахеальными трубками, а также пациенты, интубированные керез нос, лучше чувствуют себя на фоне поддержки вдохов невысоким давлением 10 см вод. ст.). Другие больные получают пользу от проведения пробного само­тельного дыхания на фоне малого СРАР в сочетании с поддержкой вдохов невысоким давлением. На протяжении всего периода пробного самостоятельного дыхания Fi₀₂ должна оставаться на том же уровне, что и во время ИВЛ.

Поддержка вдохов давлением

Многие клиницисты осуществляют восстановление самостоятельного дыхания, постепенно снижая давления поддержки, при условии, что больной способен обеспе­чивать желаемые частоту дыхания и величину дыхательного объема. Процесс вос­становления дыхания начинают с установки поддерживающего давления на том

уровне, при котором значения дыхательного объема и частоты дыхания соответ­ствуют ожидаемым после отключения больного от респиратора. Признаком адек­ватности выбора поддерживающего давления считают отсутствие у больного ак­тивности вспомогательных дыхательных мышц. После этого приступают к посте­пенному (в течение часов или дней) снижению поддерживающего давления до минимального уровня (5-8 см вод. ст.), который лишь нивелирует избыточную работу дыхания, обусловленную контуром респиратора и эндотрахеальной труб­кой, при условии, что удается поддерживать желательный дыхательный паттерн. Как только больной при этом минимальном уровне поддержки оказывается спо­собным поддерживать удовлетворительный паттерн дыхания и адекватный газо­обмен, поддержку прекращают.

Подобный подход оказывается эффективным у больных, способных к быстрому восстановлению самостоятельного дыхания (8-24 ч), однако он может вызвать про­блемы у тех, кому для этого требется более продолжительное время. Во-первых, этот подход не предоставляет пациенту возможности полноценного отдыха. Минималь­ный уровень респираторной поддержки может оказаться неприемлемым для боль­ных, нуждающихся в длительном времени для восстановления дыхания. Кроме того, из-за отсутствия в некоторых моделях респираторов возможности регулировать кри­терий переключения с вдоха на выдох, приходится устанавливать высокий уровень давления поддержки (не менее 15 см вод. ст.), что служит сильным стимулом для экспираторной мускулатуры.

SIMV

Данный метод был введен в клиническую практику специально для того, чтобы об­легчить восстановление самостоятельного дыхания. Требуемый результат обычно достигается постепенным снижением частоты принудительных вдохов. Однако в противоположность поддержке вдохов давлением при проведении SIMV наблю­даются два различных типа дыхания — принудительная вентиляция и самостоятель­ные вдохи. У многих больных при низкой частоте SIMV происходит десинхронизация с респиратором. Восстановление дыхания на фоне SIMV также сопровождается увеличением работы дыхательных мышц как при принудительных, так и при само­стоятельных вдохах. Обычно SIMV применяют в сочетании с поддержкой давлени­ем для того, чтобы облегчить спонтанные вдохи. Поскольку SIMV в ходе клиничес­ких испытаний показала наихудшие результаты, использовать ее для восстановлен ния дыхания не рекомендуется.

Прогнозирование результата отключения больного от респиратора в основном ба­зируется на оценке способности пациента обеспечивать самостоятельное дыхание. К сожалению, не существует параметров, прогностическая точность которых отно­сительно способности больного обходиться без респиратора составляла бы 100 %. Наибольшей прогностической силой обладает способность больного осуществлять самостоятельное дыхание во время пробного отключения от респиратора. Некото­рых больных, не соответствующих общепринятым критериям готовности к отклю­чению, тем не менее, удается перевести на самостоятельное дыхание, в то время, как у других, вполне отвечающих этим критериям, приходится продолжать ИВЛ. Вооб­ще, невозможность отключить больного от аппарата является показанием к возоб­новлению ИВЛ и продолжению ее на протяжении следующих 48 ч.

Наиболее популярные и часто используемые предикторы успешного отключе­ния больного от респиратора. Отметим, что они разделены на три группы: предикторы, оценивающие восстановление дыхательного драйва, спо­собности дыхательной мускулатуры к нормальной работе и готовности обеспечи­вать требуемый объем дыхания. Основным показателем восстановления дыха­тельного драйва является индекс P_li, то есть разрежение в дыхательных путях через 100 мс (0,1 с) от начала вдоха при перекрытых дыхательных путях. При высоком дыхательном драйве попытки отключения от респиратора часто заканчиваются не­удачей. Для поддержания дыхания в условиях повышенного драйва требуется боль­ше усилий, что может привести к истощению больного.

Двумя традиционными показателями работоспособности дыхательных мышц яв-ются жизненная емкость легких и максимальное разрежение на вдохе показатель жизненной емкости легких оказался менее информативным, поскольку для ее измерения требуется осознанное сотрудничество больного. Показатель мак­симального разрежения на вдохе не годится для предсказания успешности от­ключения от респиратора, но зато позволяет довольно точно предсказать неудачу (> -15 см вод. ст.). Воспроизводимость показателя максимального давления зави­сит не от сотрудничества больного, а от методики измерения. Для того чтобы обес­печить максимальное инспираторное усилие, давление разрежения должно изме­ряться при остаточном объеме легких. С целью уменьшить при измерении объем легких до остаточного применяют одноходовой клапан, изображенный на рис. 12-1. Через этот клапан пациент может выдыхать, но не может осуществить вдох. Таким образом, при каждом последующем дыхательном цикле объем легких уменьшается, приближаясь к остаточному. Процедура измерения максимального разрежения на вдохе должна производиться в течение 20 с при условии отсутствия аритмий и сни­жения сатурации.

Другая группа показателей позволяет оценить паттерн дыхания. Самым точным предиктором успешного отключения от респиратора является индекс частого по­верхностного дыхания. Этот индекс вычисляют делением частоты дыхания на ды­хательный объем в литрах. Тест проводят через одну минуту после отключения от респиратора и прекращения подачи кислорода. Если величина индекса не превыша­ет 100, то вероятность успешного отключения от аппарата высока, если же величина индекса больше ста, то велика вероятность неудачи.

Еще одним прогностическим показателем является работа дыхания. Однако, как и в случае с другими параметрами, для этого параметра не существует единого для всех больных нормального значения, по которому можно было бы прогнозировать результат отключения от респиратора. Кроме того, работа дыхания является недо­стоверным показателем усилий пациента, ибо даже при больших изменениях внутригрудного давления, если при этом не происходит перемещения объемов, никакой работы не производится. Кроме того, измерение работы дыхания производится инвазивным и дорогостоящим методом, требующим, к тому же, большого опыта. По­этому мы не рекомендуем использовать этот данный показатель для определения возможности отключения больного от аппарата.

• Оценка дыхательного драйва (Рол) Работоспособность дыхательных мышц   <             6 см вод. ст.
• -  Жизненная емкость           >             10 мл/кг
• -  Максимальное разрежение на вдохе    - 30 см вод. ст.
• Вентиляционная способность
  
• Минутная вентиляция  <    10 л/мин
  
• Максимальная произвольная вентиляция
• Индекс частого поверхностного дыхания
• Частота дыхательных движений

Наблюдение за паттерном дыхания позволяет оценить степень стресса, которому подвергается больной во время пробного самостоятельного дыхания. Появление торакоабдоминального парадокса, участие в дыхании вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа и нерегулярность дыхательных движений указывают на респираторный стресс и на большую вероятность неудачи при попытке отключить больного от респиратора.

ЦЕЛИ

• Обсудить физиологические показатели, которые могут свидетельствовать о го­товности пациента к восстановлению самостоятельного дыхания.
• Рассмотреть подходы, используемые для восстановления самостоятельного ды­хания.
• Обсудить показания к применению различных методик восстановления самосто­ятельного дыхания.
• Обсудить критерии, свидетельствующие о готовности больного к экстубации.
• Рассмотреть наиболее частые причины неудач при попытках отключения больно­го от респиратора.

ВВЕДЕНИЕ

Конечным этапом вентиляционной поддержки является отключение больного от рес­пиратора после восстановления способности к самостоятельному дыханию, и в большинстве случаев этот процесс не представляет трудностей. Отключение па­циента от респиратора сразу после того как исчезают физиологические причины, по­требовавшие ИВЛ, может быть выполнено в 75 % случаев. Остальным больным тре­буется некоторое время для восстановления дыхания, прежде чем станет возможным окончательное отключение от респиратора. И лишь в редких случаях пациент не мо­жет восстановить самостоятельное дыхание и становится пожизненно зависимым от респиратора. В этой главе обсуждаются вопросы, связанные с определением готовно­сти больного к прекращению ИВЛ, рассматриваются принципиальные подходы и кон­кретные методики, используемые для восстановления дыхания, а также параметры легочной механики, служащие предикторами исхода.

Прежде чем решать вопрос о возможности отключения больного от респиратора, необходимо определить степень физиологической готовности больного к переходу на самостоятельное дыхание.

Исчезновение показаний к респираторной поддержке

Самым важным признаком готовности пациента к отключению от респиратора яв­ляется исчезновение показаний к продолжению ИВЛ. Хотя это обстоятельство ка­жется очевидным, о нем часто забывают, когда намерение во что бы то ни стало пре­кратить искусственную вентиляцию становится самоцелью. Если дыхательная не­достаточность развилась вследствие пневмонии на фоне хронического заболевания

Готовность пациента к самостоятельному дыханию

• Уменьшение степени дыхательной недостаточности
• Рао₂ ^ 60 мм рт. ст. при Fio₂ ^ 0,40 и ПДКВ < 5 см вод. ст.
• Удовлетворительный дыхательный драйв
• Стабильность гемодинамики
• Нормальные показатели электролитного баланса
• Нормальная температура тела
• Адекватный нутриционный статус
• Отсутствие недостаточности прочий систем и органов легких или после наркоза, то вопрос об отключении больного от респиратора не дол­жен рассматриваться до разрешения пневмонии или до полного прекращения дей­ствия анестетиков.

Показатели газообмена

В самом широком смысле каждая успешная попытка снижения Fip₂ или ПДКВ в процессе вентиляции может рассматриваться как шаг на пути к восстановлению самостоятельного дыхания. Однако прежде чем пытаться отключить больного от рес­пиратора, надо убедиться, что пациент способен обеспечивать нормальный газооб­мен при минимальной респираторной поддержке. Это означает, что при Fio₂ не выше 0,40 и при ПДКВ менее 5 см вод. ст. Ра_з не должно опускаться ниже 60 мм рт. ст. Более высокие значения Fi₀₂ и ПДКВ, требуемые для поддержания нормальной ок-сигенации, свидетельствуют о существенно меньших шансах на успех. Минутный объем вентиляции легких при ИВЛ, требуемый для поддержания Ра_С02 в нормаль­ных пределах, не должен быть слишком велик. Вообще, оптимальными считаются Значения показателей V_D/V_T < 60 % и минутного объема вентиляции < 12 л. Кроме того, больной должен быть способен обеспечивать необходимый минутный объем дыхания, а частота дыхательных движений у него не должна превышать 30 в 1 мин.

Функции других органов и систем

Для того чтобы отключение от респиратора было успешным, необходимо, Чтобы все остальные органы и системы функционировали адекватно. Требуется оптимизиро­вать функцию сердечно-сосудистой системы. Перед отключением больного от рес­пиратора необходимо устранить нарушения ритма, перегрузку жидкостью и недо­статочность сократительной функции миокарда. В идеале перед восстановлением самостоятельного дыхания у пациента должна быть нормальная температура тела. Повышение температуры тела на один градус сверх нормы сопровождается увели­чением продукции двуокиси углерода и потребления кислорода приблизительно на 5 %. Также должен быть нормализован баланс электролитов. Изменения концен­трации калия, кальция, магния и фосфатов приводят к мышечной слабости. Следует озаботиться и о нутрициониом статусе, так как недостаток или избыток могут привести к нарушению функции дыхательных мышц. На способности паци­ента дышать самостоятельно могут неблагоприятно сказаться дисфункция почек, печени и желудочно-кишечного тракта.

Психологические факторы

Необходимость перевода на ИВЛ может привести больного в ужас, но одновремен­но ИВЛ способна избавить его от мучительного ощущения одышки и нехватки воз­духа. Возможно даже возникновение психологической зависимости больного от рес­пиратора, хотя такое наблюдается достаточно редко. По этой причине отключение

от респиратора должно производиться в дружелюбной и поощрительной манере. Больной должен быть уверен о том, что при необходимости ему окажут немедлен­ную помощь, а врач всегда должен находиться рядом. Если восстановить самостоя­тельное дыхание не удается несмотря на полную готовность пациента к этому, сле­дует исключить наличие психологической зависимости от аппарата, прежде чем при­клеивать больному ярлык пожизненно зависимого от респиратора.

Перед переводом больного на ИВЛ следует оценить потенциальную обратимость патологического процесса. Если вероятность обратимости острого патологического процесса, послужившего показанием для долгосрочной ИВЛ, низка, то следует срав­нить возможные последствия длительной ИВЛ и отказа от респираторной поддерж­ки. Однако получившая в последнее время широкое распространение неинвазивная вентиляция под положительным давлением позволяет избежать этического кон­фликта. Неинвазивная респираторная поддержка может осуществляться как про­межуточное мероприятие, во время которого можно обсудить показания к интуба­ции трахеи и переходу на длительную респираторную поддержку.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Слабость дыхательных мышц может возникнуть в результате неадекватных усло­вий их функционирования, избыточной дыхательной нагрузки, снижения цент­рального дыхательного драйва или сочетания этих причин.
• Причинами угнетения дыхательного драйва могут быть лекарственные средства, гипотиреоз, врожденные аномалии или неврологические расстройства.
• Физиологическими показаниями к проведению ИВЛ являются апноэ, острая вен­тиляционная недостаточность, угроза возникновения острой дыхательной недо­статочности и тяжелый дефицит оксигенации артериальной крови.
• В качестве стартового метода вентиляции следует выбирать принудительную вен­тиляцию (вспомогательную/принудительную), управляемую по объему или по давлению. Частота вентиляции должна быть достаточной для обеспечения пол­ной респираторной поддержки.
• Давление вдоха и дыхательный объем всегда выбирают с учетом легочной меха­ники и патогенеза заболевания, при этом давление в конце плато не должно пре­вышать 30 см вод. ст.
• У пациентов с нормальными легкими устанавливают стартовый дыхательный объем 10-12 мл/кг, у больных с обструктивными поражениями легких 8-10 мл/кг, а у больных с рестриктивными поражениями легких §g 4-8 мл/кг.
• Первоначальный паттерн потока должен иметь либо нисходящую, либо прямо­угольную форму; пиковый поток и время вдоха должны быть отрегулированы так, чтобы длительность вдоха составляла приблизительно 1 с.
• Частота дыхания устанавливается в зависимости от величины дыхательного объ­ема, механических свойств легких и целевого уровня Ра_Со₂- При рестриктивном поражении легких устанавливают частоту 15—25 в 1 мин, при обструктивном по­ражении легких — 8-12 в 1 мин, а при нормальных легких — 8-12 в 1 мин.
• Стартовое значение Fi₀₂ должно быть 1,0; впоследствии его регулируют, ориен­тируясь на данные пульсоксиметрии.
• Не следует прибегать к респираторной поддержке, если острый патологический процесс, служащий показанием к переводу больного на ИВЛ, является необра­тимым.