ИВЛ

ЦЕЛИ

• Обсудить механизмы дыхательной недостаточности у больных с нервно-мышеч­ными заболеваниями и деформациями грудной стенки.
• Обсудить показания к инвазивной и неинвазивной ИВЛ у таких больных.
• Обсудить стартовые параметры ИВЛ при инвазивной и неинвазивной вентиля­ционной поддержке у таких больных.
• Обсудить принципы мониторинга и и восстановления дыхания у больных с нервно-мышечными расстройствами.
• Обсудить использование аппаратов искусственного кашля у больных с нервно-мышечными расстройствами.

ВЕДЕНИЕ

Больные с нервно-мышечными заболеваниями и деформациями грудной стенки со­ставляют малую долю больных, нуждающихся в вентиляционной поддержке. Но из всех тех, кому показана длительная вентиляционная поддержка, именно эти больные составляют большинство. Поскольку у больных данного профиля легкие, как правило, остаются здоровыми, а показания к ИВЛ обусловлены неспособностью пациентов осуществлять самостоятельное дыхание вследствие слабости дыхатель­ной мускулатуры, то проведение ИВЛ у них, в сравнении с другими группами боль­ных, не представляет особых сложностей.

ОБЗОР

Больных, составляющих данную группу, можно разделить на две категории — на тех, у кого мышечная слабость развивается относительно быстро (в течение дней или недель) и на тех, у кого мышечная слабость прогрессирует постепенно и являет­ся необратимой.

Быстро прогрессирующие расстройства

Основными заболеваниями этой группы являются тяжелая миастения и синдром Гий-ена-Барре. К этой же категории относят больных с передозировкой миорелаксантов при длительной интенсивной терапии и больных с повреждениями верхних отделов спинного мозга. У таких больных легкие остаются интактными, но обратимое нару­шение нервно-мышечной передачи требует проведения ИВЛ в течение различных периодов времени до восстановления стабильного состояния, когда становится воз­можным спонтанное дыхание. Исключением являются больные с повреждениями спинного мозга, которым может потребоваться пожизненная респираторная поддерж­ка. У этих больных может сохраняться субъективное ощущение искусственных вдо­хов. Поэтому им требуются большие дыхательные объемы, иногда превосходящие 15 мл/кг. Но, в связи с отсутствием у этих больных заболеваний легких у них нетрудно поддерживать пиковое альвеолярное давление ниже 30 см вод. ст.

Медленно прогрессирующие расстройства

При таких заболеваниях, как мышечные дистрофии, боковой амиотрофический скле­роз, деформации грудной клетки (тяжелый сколиш, кифоз или кифосколиоз) или постполиомиелитический синдром, мышечная слабость может прогрессировать дли­тельно, иногда на протяжении многих лет. У одних больных этой группы необходи­мость в вентиляционной поддержке возникает лишь периодически, при обострениях или возникновении легочных инфекций/другим же требуется экстренная, а затем и хроническая вентиляционная поддержка в связи с прогрессирующим нарушени­ем нервно-мышечной передачи. В большинстве случаев искусственная вентиляция легких требуется на какой-то определенной стадии заболевания. Эти больные явля­ются кандидатами на псин паз и иную ИВЛ. Потребность в периодическом проведе­нии респираторной поддержки возникает вследствие мышечной слабости без сопут­ствующего поражения легких.

Мониторинг

В большинстве случаев для решения вопроса о необходимости пролонгированной ИВЛ в послеоперационном периоде вполне достаточно контроля параметров газо­обмена (методом пульсоксиметрии и анализа газового состава крови), наблюдения за уровнем сознания, оценки параметров легочной механики и способности кашлять и глубоко дышать (табл. 17-3). Однако для больного с ХОБЛ также очень важен контроль величины ауто-ПДКВ. Эти больные нередко бывают перегружены жидко­стью, что может отрицательно сказаться на функции дыхания. Часто оказывается полезным мониторинг водного баланса, включая центральное венозное давление. У больных с нестабильными показателями гемодинамики необходим тщательный мониторинг легочной и системной гемодинамики.

Восстановление самостоятельного дыхания

У большинства послеоперационных больных восстановление самостоятельного д№ хания после ИВЛ не представляет особых трудностей. Отключение респиратора и экстубация могут быть выполнены при наличии следующих условий: параметры и ориентируется в обстоятельствах/ может поднять и удерживать голову и способен сделать глубокий вдох. Многие врачи предпочитают перед окончательноым прекра­щением ИВЛ произвести краткое (30 мин) пробное отключение от респиратора или постепенно уменьшать поддержку вдохов давлением до 5-10 см вод. ст. Однако в случае, если больной страдает ХОБЛ, процедура восстановления самостоятельно­го дыхания может занять больше времени, чем сама ИВЛ. У больных с сопутствую­щими заболеваниями легких или после трансплантации легкого период восстанов­ления дыхания может оказаться длительным.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Общая анестезия вызывает легочную вазоконстрикцию, а также ослабление ги-поксической и гиперкапнической стимуляции дыхания.
• Операции торакального и кардиохирургического профилей могут привести к сни­жению функциональной остаточной емкости на 20-30 %, а вмешательства на вер­хнем этаже брюшной полости сопровождаются снижением функциональной ос­таточной емкости на 60 %.
• Необходимость в продленной ИВЛ после операции обычно бывает вызвана остаточным действием препаратов для анестезии.
• При отсутствии сопутствующей легочной патологии ИВЛ после операции не имеет специфических особенностей.
• При наличии обструктивных или рестриктивных заболеваний легких ИВЛ пос­ле операции проводят по общепринятым для таких больных правилам.
• У больных, перенесших трансплантацию одного легкого, ИВЛ проводят в режи­ме, наиболее подходящем для пораженного (обычно нативного) легкого.
• Мониторинг послеоперационных больных во время ИВЛ предусматривает конт­роль показателей газообмена, уровня сознания и легочной механики.
• Большинство послеоперационных больных могут быть отключены от респирато­ра, как только удается снизить Fi₀₂ и восстанавить мышечный тонус.

Пациенты с минимально выраженной сопутствующей легочной патологией или без таковой

Проведение ИВЛ у таких больных обычно не представляет особых сложностей. Боль­шинству из них нужно просто дождаться прекращения действия анестетиков. Обыч­но применяется метод А/С (CMV) с управлением по давлению либо по объему . Дыхательный объем может быть достаточно большим (10-12 мл/кг), так как функция легких нормальна. Частоту дыхания выбирают в пределах 8-12 в 1 мин. Fio₂ регулируют, добиваясь, чтобы Ра₀₂ оказалось выше 80 мм рт. ст., а для обес­печения адекватной ФОЕ может быть использовано невысокое ПДКВ (5 см вод. ст.; табл. 17-2). При выраженной гипотермии уменьшают минутный объем вентиляции, во избежание гипокарбии и алкалоза. В этом случае начальную частоту дыхания уста­навливают низкой и увеличивают ее по мере нормализации температуры тела,.

Пациенты с заболеваниями легких в анамнезе

При наличии хронических заболеваний легких ИВЛ проводят по общегфиня^гым для таких больных правилам. При ХОБЛ главной проблемой является образование воз­душной ловушки. Дыхательный объем и частоту вентиляции устанавливают на мини­мально возможном уровне, одновременно увеличивая время выдоха. При восстанов­лении спонтанного дыхания применяют ПДКВ для уравновешивания ауто-ПДКВ. У больных, страдающих ХОБЛ, следует использовать умеренный дыхательный объем (8-10 мл/кг) и низкое пиковое альвеолярное давление (< 30 см вод. ст.). У больных с хроническими рестриктивными заболеваниями легких воздушная ловушка, как пра­вило, не образуется. Однако, учитывая, что объем легких у них уменьшен, во избежа­ние высокого пикового альвеолярного давления устанавливают уменьшенный дыха-ьный объем (< 8 мл/кг) и высокую частоту дыхания (15-25 в 1 мин).

Пациенты после трансплантации легкого

Больные, перенесшие трансплантацию легкого,— самые трудные из всех, кому пока­зана ИВЛ в послеоперационном периоде, так как у них пересаженное легкое обладает относительно нормальными механическими свойствами, а другое (нативное) лег­кое отличается рестриктивными или обструктивными нарушениями механики ды­хания. У таких больных параметры вентиляции устанавливают, ориентируясь на нативное легкое, так как именно его вентиляция представляет наибольшие трудно­сти. Если нативное легкое поражено обструктивным заболеванием, то при вентиля­ции следует использовать умеренный дыхательный объемом и низкую частоту. При 4шброзе нативного легкого требуется применение малого дыхательного объем и высокой частоты дыхания. В случае легочного фиброза не приходится опасаться возникновения воздушной ловушки. Однако пиковое альвеолярное давление может повыситься вследствие малой растяжимости легкого.

Самыми тяжелыми больными после трансплантации одного легкого являются те, у которых нативное легкое поражено обструктивной болезнью, а пересаженное легкое стало жестким вследствие накопления жидкости, инфекции, отторжения или острого повреждения легочной ткани. В этих случаях очень трудно рекомендовать какую-либо определенную тактику ИВЛ, так как легкие поражены разными, по сути, патологическими процессами. В таких случаях основное внимание следует уделять двум параметрам вентиляции. Первым является пиковое альвеолярное давление, избыточное повышение которого может привести к повреждению легких, а вторым — ауто-ПДКВ, способное грубо нарушить вентиляционно-перфузионное отношение. В этой ситуации часто приходится прибегать к пермиссивной гиперкапнии, чтобы установить компромиссные параметры, из-за противоречивости требований к пара­метрам вентиляции для двух легких.

Алгоритм проведения искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде

ЦЕЛИ

• Перечислить показания к ИВЛ в послеоперационном периоде.
• Описать принцип выбора стартовых параметров вентиляции при отсутствии со­путствующих легочных заболеваний, при наличии таковых, а также после пере­садки легкого.
• Описать принципы мониторинга при проведении ИВЛ в послеоперационном пе­риоде.
• Описать принципы восстановления самостоятельного дыхания у больных, кото­рым в послеоперационном периоде требовалась вентиляционная поддержка.

ВВЕДЕНИЕ

Наиболее многочисленную категорию больных, нуждающихся в вентиляционной поддержке, составляют больные в раннем послеоперационном периоде. Особенно это относится к тем, кто перенес торакальные или кардиологические операции, хотя прогресс в области хирургии и анестезиологии приводит к сокращению потребнос­ти в ИВЛ. В целом, ведение этих больных не вызывает особых трудностей, обычно их экстубируют в течение первых суток после операции.

ОБЗОР

Давно и хорошо известно, что хирургические вмешательства в условиях общей ане­стезии, особенно вмешательства на органах грудной и брюшной полостей, приводят к нарушению функции дыхания. Причинами таких нарушений может быть влияние, оказываемое ингаляционными анестетиками на гипоксемический легочный вазоспазм, а также ослабление гипоксической и гиперкапнической стимуляции дыхания на фоне действия наркотических анальгетиков. При операциях на легких и сердце изменение формы и подвижности грудной стенки и диафрагмы приводит к тому, что объем легких может снизиться на 20-30 %, а при операциях на верхних отделах жи­вота жизненная емкость легких может уменьшиться на 60 %. У 60-80 % больных, перенесших торакальные и кардиологические операции, возникает рентгенологи­чески подтвержденный ателектаз. У больных, не страдавших до операции легочными заболеваниями, эти нарушения обычно не вызывают каких-либо серьезных функ­циональных расстройств. У больных, перенесших операции на сердце, велик риск возникновения дисфункции диафрагмы вследствие интраоперационного повреж­дения диафрагмального нерва. Немалыми проблемами может сопровождаться течение послеоперационного периода у больных, страдающих заболеваниями легких. В связи с тем, что в последние годы у пожилых больных все чаще выполняют такие вмешательства, как резекции легких, редукционную пневмопластику, а также пере­садки сердца и легких, возрастает и число пациентов, которым в послеоперацион­ном периоде показана полная вентиляционная поддержка.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Показания

Основным показанием к ИВЛ в этой группе больных является апноэ в результате продолжающегося действия анестетиков (табл. 17-1). Главной причиной длитель­ного действия наркотических препаратов являются ятрогенная гипотермия, необ­ходимость снизить нагрузку на дыхание и кровообращение, а также нарушения ме-аники дыхания. Некоторые кардиохирурги используют холодовую кардиопле-ю, позволяющую уменьшить вероятность гипоксического повреждения сердца, ели такие больные получают во время анестезии наркотические анальгетики, то им требуется от 8 до 16 ч для согревания и полного прекращения действия анестетиков. Больным после пересадки сердца или легких ИВЛ проводится в течение длительного времени для того, чтобы в процессе адаптации минимизировать нагрузку Ш сердечно-легочную систему, а также для предотвращения опасного повышения работы дыхания в раннем послеоперационном периоде. Самыми трудными являют­ся больные с сопутствующей легочной патологией, которым требуется вентиляци­онная поддержка из-за снижения сердечно-легочных резервов, а также из-за их не­способности самостоятельно откашливать бронхиальный секрет.

Показания к ИВЛ в послеоперационном периоде

• Апноэ — продолжение действия анестетиков
• Минимизация послеоперационной нагрузки на сердце и легкие
• Сопутствующие заболевания легких, снижающие сердечно-легочные резервы