Травмы половых органов

Мочевая инфильтрация клетчатки таза и затекание мочи в сво­бодную брюшную полость проявляются напряжением мышц пе­редней брюшной стенки, резкой болью и вздутием живота, осла­бленной перистальтикой кишечника и признаками интоксикации. Перкуссия передней брюшной стенки выявляет скопление свобод­ной жидкости в отлогих местах живота. Такие больные принимают характерное вынужденное положение. Указанные симптомы явля­ются типичными для разлитого мочевого перитонита.

Алгоритм обследования больных с подозрением на разрыв моче­вого пузыря зависит от вида сочетанной травмы и тяжести осложне­ний, которые при этом нередко развиваются. Возможность проведе­ния того или иного инструментального исследования у пострадав­ших с травмой мочевого пузыря в значительной мере определяется глубиной и обратимостью шока, развившегося вследствие травмы и кровопотери, поэтому из-за декомпенсации жизненно важ­ных функций организма весь комплекс диагностических проце­дур у подавляющего большинства таких больных выполнен быть не может.

В комплексном обследовании пострадавших с подозрением на травму мочевого пузыря необходимы катетеризация мочевого пузы­ря, ультразвуковое исследование брюшной полости для выявления свободной жидкости, восходящая цистография в двух проекциях и рентгеновские снимки, выполненные до исследования (обзорная рентгенография таза) и после акта мочеиспускания. В клинической диагностике внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря не утра­тила свое практическое значение проба Зельдовича.

Ультразвуковое исследование возможно только на фоне достаточ­но наполненного мочевого пузыря. Общее состояние больных не­редко бывает настолько тяжелым, что не позволяет выполнить даже это исследование. По этой же причине восходящую цистографию удается осуществить в силу объективных причин менее чем у поло­вины больных с сочетанной травмой мочевого пузыря. Объектив­ным признаком травмы на цистограмме является затекание рентгеноконтрастного вещества за пределы контура мочевого пузыря; этот симптом указывает на разрыв его стенки. При внебрюшинном раз­рыве затекание рентгеноконтрастного вещества за контур мочевого пузыря ограничивается пределами малого таза. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря на рентгенограмме проявляется слабым наполнением последнего и обнаружением рентгеноконтрастного вещества в свободной брюшной полости.

В трудных для диагностики случаях, которые наблюдаются в основном при сочетанной травме, существенную помощь оказы­вает лапароскопия. Эффективность исследования брюшной поло­сти возрастает, когда в мочевой пузырь вводят окрашенный индиго-кармином изотонический раствор натрия хлорида. Обнаружение во время лапароскопии окрашенной жидкости в свободной брюшной полости свидетельствует о разрыве мочевого пузыря. Опыт пока­зывает, что лапароскопия — один из наиболее информативных ме­тодов в диагностике разрыва мочевого пузыря, особенно в случаях неясной травмы живота и при признаках перитонита.

В выборе объема оперативного вмешательства решающее значе­ние имеют общее состояние больного, характер почечной травмы, степень тяжести и потенциальная опасность для жизни возникшего осложнения. Подход к сохранению травмированной почки должен быть взвешенным, а показания к органосохраняющей операции — сужены кругом больных, у которых имеются неглубокие разрывы паренхимы без признаков активного кровотечения. Органосох-раняющая операция целесообразна при касательном, слепом или сквозном ранениях, расположенных в верхнем или нижнем сегмен­тах почки.

Выбор объема оперативного вмешательства при травме почки должен быть обоснован как макроскопическими изменениями, вы­явленными в поврежденной паренхиме, так и потенциально опас­ными для жизни осложнениями, которые могут развиться в бли­жайшем послеоперационном периоде.

Нефрэктомия показана при размозжении или обширном разры­ве почечной паренхимы, повреждении почечной артерии и вены, неэффективно проведенном гемостазе и продолжающемся крово­течении, выраженном деструктивном пиелонефрите и гнойном па­ранефрите.

Нефрэктомия также должна быть операцией выбора в тех слу­чаях, когда травма почки клинически проявляется выраженными симптомами геморрагического шока, нестабильной гемодинами­кой и глубокой анемией. При таком подходе к выбору объема опе­ративного вмешательства частота нефрэктомии на опыте лечения больных с травмой почки в нашей клинике приближается к 70%.

Травма мочевого пузыря в неотложной урологии и хирургии встречается часто. Повреждение мочевого пузыря бывает откры­тым, закрытым, изолированным и сочетанным. В мирное вре­мя открытая травма мочевого пузыря наблюдается редко; в пода­вляющем большинстве случаев повреждения бывают закрытыми. Для практики имеет значение деление разрыва мочевого пузыря на вне- и внутрибрюшинный, так как подходы к лечению таких видов повреждений принципиально разные. Внебрюшинный раз­рыв мочевого пузыря часто является следствием травмы костей таза и нередко сопровождается появлением клинико-рентгенологиче-ских признаков урогематомы полости таза.

Сочетанная травма мочевого пузыря сопровождается тяжелым клиническим течением и высокой летальностью. Основным (87%) фактором, вызывающим изолированную травму мочевого пузыря, является избиение. Падение с высоты собственного роста ослож­няется разрывом мочевого пузыря у 8% пострадавших, ножевое ранение мочевого пузыря встречается редко (4%). В единичных случаях разрыв переполненного мочевого пузыря может произойти в момент подъема тяжести.

Патогенетическим фактором, вызывающим сочетай ную травму мочевого пузыря, являются главным образом транспортные про­исшествия (70%), Сочетанная травма мочевого пузыря может быть также следствием избиения (20%), падения с высоты (8%), реже но­жевого и огнестрельного ранения (3%),

Значительное место в механизме повреждения мочевого пузы­ря отводят алкогольному опьянению. В нетрезвом состоянии из-за редких позывов к мочеиспусканию возникает переполнение моче­вого пузыря и как следствие этого перерастяжение и истончение его стенок. В таких ситуациях даже незначительная сила воздействия оказывается достаточной для разрыва мочевого пузыря.

Ранняя диагностика разрыва мочевого пузыря в значительной мере зависит от своевременной госпитализации больных. По мере увеличения времени с момента получения травмы в клинической картине начинают преобладать вторичные осложнения, из-за тя­жести которых симптомы разрыва мочевого пузыря оказываются неярко выраженными. Из числа поступивших в течение 6 ч после травмы разрыв мочевого пузыря удается выявить только у 70%. В ряде наблюдений больные с невыявленной травмой мочевого пу­зыря поступают в операционную с предварительным диагнозом ге-моперитонеума. У госпитализированных между 6 и 12 ч после трав­мы разрыв мочевого пузыря удается установить только в половине случаев, у остальных пострадавших предоперационным диагнозом, как правило, является перитонит.

Таким образом, по мере увеличения времени между возникно­вением травмы мочевого пузыря и оперативным вмешательством вероятность установления правильного диагноза снижается.

Основными симптомами травматического разрыва мочевого пузыря являются боль в животе, дизурия, гематурия. Внебрюшин­ный разрыв проявляется болью в нижних отделах живота, распро­страняющейся в промежность, прямую кишку, половой член; боль усиливается при натуживании. Для внутрибрюшинного разрыва характерна боль, разлитая по всему животу. Гематурия наблюдается в конце акта мочеиспускания. Она может быть выражена в разной степени: от выявляемой только при лабораторном исследовании осадка мочи (эритроцитурия) до интенсивной с бесформенными сгустками. В отдельньгх наблюдениях гематурия является един­ственным симптомом, указывающим на небольшой разрыв моче­вого пузыря, когда дефект его стенки оказывается прикрытым саль­ником или петлей кишки.

В тех случаях, когда травма сопровождается отрывом шейки мо­чевого пузыря или полным разрывом мочеиспускательного канала, гематурия отсутствует; обращает на себя внимание выделение кро­ви из мочеиспускательного канала (уретроррагия). Характерными для травмы мочевого пузыря являются частые и непродуктивные позывы к мочеиспусканию, сочетающиеся с сильной болью и ре­зью, с выделением небольшого количества мочи и крови из уретры или полной задержкой мочеиспускания.

Легкая травма объединяет ушиб почки, субкапсулярное повреж­дение паренхимы, паранефральную гематому, средней тяжести — единичные разрывы коркового слоя, единичный разрыв мозгового слоя, проникающий в чашечно-лоханочную систему, с поврежде­нием одного-двух сегментов. Тяжелая степень травмы почки ма­кроскопически имеет вид множественных разрывов паренхимы, проникающих в чашечно-лоханочную систему, с повреждением бо­лее двух сегментов, размозжения почки, отрыва сегмента, повреж­дения сосудистой ножки, отрыва почки от сосудистой ножки или мочеточника.

В настоящее время травма почки в большинстве (90%) случаев представлена легким повреждением. Разрыв почечной паренхимы разной степени тяжести в практике неотложной урологии выявля­ется с постоянной частотой — в 6-10% наблюдений.

Травма легкой степени (ушиб почки) макроскопически имеет вид мелкоточечных кровоизлияний в почечной паренхиме, нередко сопровождающихся развитием подкапсульной гематомы. Анало­гичная картина имеет место при неосложненной сочетанной травме почки с повреждением других органов. В большинстве наблюдений такая травма, представленная множественными мелкими кровоиз­лияниями в паренхиму почки и незначительными гематомами, рас­положенными под фиброзной капсулой, как правило, излечивается консервативно.

Активно-выжидательная тактика лечения целесообразна только при закрытом повреждении почки легкой степени и удовлетвори­тельном состоянии больного. Она допустима также при субкап-сулярном разрыве паренхимы без нарушения целости чашечно-лоханочной системы, паранефральной гематоме незначительного объема, не сопровождающихся интенсивной гематурией и симпто­мами внутреннего кровотечения.

К признакам, вызывающим подозрение на закрытую травму почки, следует отнести боль и напряжение мышц поясничной обла­сти, отек подкожной клетчатки, гематурию разной интенсивности. В отдельных наблюдениях в клинической картине при травме почки преобладают симптомы внутреннего кровотечения, выраженность которых зависит от объема крови, излившейся в забрюшинное про­странство и в свободную брюшную полость.

Хирургическое лечение показано при открытом повреждении паренхимы почки, увеличении объема паранефральной гематомы, интенсивной гематурии, активном кровотечении, тампонаде чашечно-лоханочной системы сгустками крови, деструктивном пие­лонефрите и гнойном паранефрите.

При обследовании пострадавших с подозрением на травму поч­ки наиболее информативными являются обзорная и экскреторная урография, магнитно-резонансная томография на фоне рентгено­контрастного исследования чашечно-лоханочной системы. Эти методы исследования позволяют выявить рентгеноанатомические изменения в травмированной почке и уточнить функциональное состояние контралатеральной почки, что имеет большое значение в выборе объема оперативного вмешательства.

Ультразвуковое исследование из-за простоты и безопасности ме­тода широко используют для скринингового исследования и мони-торного наблюдения за больными с травмой почки. Рентгеноконтрастное исследование почек и мочевых путей недопустимо при тя­желом шоке, осложнившем клиническое течение травмы, поэтому в экстремальной ситуации ультразвуковое исследование часто явля­ется единственно допустимым методом исследования почек, забрю-шинного пространства и других паренхиматозных органов. Приме­нение экскреторной урографии с ультразвуковым исследованием существенно повышает выявляемость атипично протекающих форм травмы почки. Магнитно-резонансная томография, выполненная на фоне рентгеноконтрастного исследования чашечно-лоханочной системы почки, в сомнительных случаях позволяет подтвердить или исключить наличие травмы.

Для экстренной диагностики тяжело протекающей закрытой травмы почки эхосканирование целесообразно совмещать с эндо-видеохирургической лапароскопией. Главным достоинством метода является допустимость использования его на фоне артериальной ги-потензии и непереносимости рентгеноконтрастных веществ. Лапа­роскопию используют в комплексном обследовании лиц с подозре­нием на травму почки и органов брюшной полости. Лапароскопия позволяет не только выявить гематому в околопочечном простран­стве, но и определить уровень ее распространения в направлении таза, а также диагностировать скрыто протекающее повреждение органов брюшной полости. При подозрении на проникающее ра­нение брюшной полости или в случаях тупой травмы почки и орга­нов живота следует шире ставить показания к лапароцентезу. При­месь крови в содержимом, поступающем по дренажной трубке из брюшной полости, может указывать как на повреждение органов брюшной полости, так и на травму почки, осложненную кровоиз­лиянием в забрюшинное пространство и формированием обшир^ ной гематомы. Следует помнить, что скопление крови в брюшной полости нередко является достоверным признаком ранения почки и париетального листка брюшины. При обнаружении крови в брюшной полости и сомнении в правильности пооперационного диагноза следует чаще прибегать к лапаротомии, широкой ревизии живота и забрюшинного пространства. Лапароцентез относится к технически несложному диагностическому исследованию, метод оказывается информативным в 75% наблюдений.

Практика показывает, что половину пострадавших с сочетанной урологической травмой доставляют в стационар в состоянии шока (травматического или геморрагического) разной степени тяжести.

В 62 наблюдений шок достигает крайней (III—IV) степени тя­жести. Такие пострадавшие нуждаются в интенсивной терапии, а больные в крайне тяжелом состоянии — в экстренных реани­мационных мероприятиях, которые необходимо начать тотчас в приемном отделении, продолжить их во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Клинические признаки, ука швающие на возможную обратимость шока, следу­ет расценивать как веский довод в пользу допустимости оператив­ного вмешательства. Оперативное вмешательство в большинстве таких наблюдений целесообразно осуществлять на фоне активно проводимой противошоковой терапии, а саму операцию следует расемаiрпн.нi. как неотъемлемый компонент противошоковых мероприятий.

Вместе с тем при ярко выраженных симптомах травматическо­го шока (III IV степени) решение об экстренной операции должно быть & мешенным и обоснованным. Опыт показывает, что опера­тивное вмешательство, произведенное на фоне глубокого шока, может усугубить тяжесть состояния пострадавшего и вызвать не­обратимую декомпенсацию жизненно важных функций организ­ма. Риск оперативного вмешательства должен превышать риск самой травмы и вызванных ею осложнений. Исключение из этого положения составляют открытая травма и продолжающееся актив-нос кровотечение, которые служат жизненным показанием к экс­тренной операции.

Результаты лечения больных с различными видами травмы ор­ганов моче патовой системы показывают, что клиническое изле­чение у 63,6% больных с изолированными и 44,4% — с сочетанны-ми повреждениями может наступить в результате консервативной терапии.

Повреждение почки в практике неотложной урологии наблю­дается в виде открытой, закрытой, изолированной или сочетанной травмы. В зависимости от характера травмы встречается повреж­дение одной, реже обеих почек. Открытая травма почки в зависи­мости от характера возникшего повреждения бывает касательной, сквозной, слепой, в отдельных случаях она может сопровождаться ранением сосудистой ножки. По виду оружия, вызвавшего ранение почки, повреждение бывает огнестрельным и ножевым. В практике мирного времени преобладает закрытая травма почки.

В отечественной и зарубежной литературе приведено несколько классификаций, отражающих степень тяжести повреждения по­чечной паренхимы и ее сосудов. Принципиального различия между этими классификациями нет. Основными недостатками наиболее известных классификаций являются их громоздкость и связанное с ней неудобство применения на практике, поэтому деление закры­той (тупой) травмы почки на легкую, средней тяжести и тяжелую нам представляется более целесообразным и удобным для практики.