45. Опишите клиническую картину туберкулезного менингита.
Симптомы обычно развиваются постепенно, при этом поведенческие изменения могут предшествовать другим, более классическим симптомам, таким как головная боль, рвота, эпилептические припадки и поражение черепных нервов. Туберкулезное поражение может выявляться в другом органе. Менингит возникает вследствне прорыва субэпендимальных очагов (очаги Рича) в субарахноидальное пространство. Характерны поражение оболочек на основании мозга (базальный менингит) с вовлечением черепных нервов, а также тяжелый артериолит с последующим тромбозом (обычно в бассейне средней или передней мозговой артерии).
При исследовании ЦСЖ выявляется повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы, увеличение давления ЦСЖ, плеоцитоз от 50 до 1000 (на ранней стадии могут преобладать нейтрофилы, позднее—лимфоциты). Результаты окрашивания на кислотоустойчивые бактерии и посева на соответствующие среды нередко бывают ложно отрицательными. При обоснованном клиническом подозрении должно быть начато лечение противотуберкулезными препаратами. Мнения о необходимости одновременного назначения кортикостероидов в начале лечения — противоречивы.
46. У пациента, которого вы собираетесь лечить высокими дозами кортикостероидов, обнаруживается положительный туберкулиновый тест (размер эритемы 17 мм). Известно, что год назад тест был отрицательным. Что необходимо сделать до начала лечения кортикостероидами?
Пациенту необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить активный легочный туберкулез. Если рентгенография грудной клетки выявляет признаки туберкулезной инфекции, необходима соответствующая терапия. Если признаки активной инфекции отсутствуют, то с учетом недавнего виража туберкулиновой пробы и иммуносупрессии, которую вызовет прием стероидов, данному пациенту показано назначение изониазида для профилактики активации туберкулезной инфекции.
47. У 82-летней женщины отмечаются лихорадка, потливость, боли во всем теле, сильная головная боль и потеря веса. Кроме того, она предъявляет жалобы на периодический кашель, боли в жевательных мышцах при пережевывании пищи. При исследовании крови выявлены анемия, повышение активности щелочной фосфатазы и скорости оседания эритроцитов. Каков диагноз?
Височный артерит. Этот гранулематозный артериит часто имитирует инфекционное заболевание.
48. Пациентка, у которой вы ранее диагностировали височный артериит, на фоне лечения в течение года чувствовала себя хорошо. Но затем она обратилась с жалобами на дисфагию и потерю веса. Что вам следует заподозрить?
Инфекционный эзофагит. Наиболее вероятными его возбудителями у пациента, длительно принимающего кортикостероиды, являются грибы Candidaили вирус простого герпеса.
49. Что такое синдром Фогта-Коянаги-Харады?
Этот синдром характеризуется сочетанием подострого менингоэнцефалита с тяжелым хроническим гранулематозным увеитом и депигментацией кожи. Причина неизвестна, но, по-видимому, она не носит инфекционного характера. Инфекционные (лимфоцитарные) менингиты могут также разниться при болезни Бехчета и васкулитах ЦНС.
50. Что такое злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)?
ЗНС—это неинфекционная причина лихорадки, характеризующаяся также вегетативной и экстрапирамидной дисфункцией. Он возникает как осложнение лечения нейролептиками (галоперидолом, хлорпромазином, флуфеназином и др ) Основные клинические проявления: лихорадка, оживление рефлексов, учащение дыхания, профузное потоотделение, нарушение психического статуса, лабильность артериального давления, тремор, ригидность. Лабораторные изменения включают повышение уровня креатинфосфокина.ш (КФК), лейкоцитоз, миоглобинурию и метаболический ацидоз. Лечение заключается в немедленном прекращении приема нейролептиков и применении даптролена и бромокрнптина.
51. Что такое болезнь Уиппла? Назовите проявления со стороны ЦНС.
Болезнь Уиппла системное заболевание, вызываемое грамположительной палочкой Trophen/maiihippeli. Основные симптомы связаны с дисфункцией желудочно-кишечного тракта (потеря веса, диарея, мальабсорбция). Кроме того, могут присутствовать аргралгип, плевральный выпот и лихорадка. Поражение ЦНС проявляется пирамидными знаками, гипоталамической дисфункцией, парезом взора, когнитивными и психиатрическими нарушениями. Признаки поражения ЦНС крайне редко возникают в отсутствие симптомов системного заболевания, тем не менее, такие случаи описаны.
