Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
- Категория: Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия
- В группе плацебо было зарегистрировано 190 летальных исходов, в группе карведилола —130, снижение риска составило 35% (р = 0,0014). Начальная доза карведилола составляла 6,25 мг, затем медленно повышалась до 25 мг два раза в день. У 97, 66 и 20% больных применялась комбинация с ингибитором АПФ, дигоксином и спиронолактоном соответственно /9/.
- 35% снижение риска в группе карведилола было статистически значимым:/? = 0,000 13 (без поправок) и р = 0,0014 (с поправками).
MERJT-HF: метопролол при хронической сердечной недостаточности
В исследовании MERIT-HF (The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure) /10/ было изучено использование метопролола сукцината (не тартрата) для лечения больных, страдающих СН II и III классов (средняя ФВ = 28%). Комбинация с ингибитором АПФ (блокатором рецепторов ангиотензина [АТ]) и дигоксином применялась у 95 и 64% пациентов соответственно.
- Метопролол приводил к значительному снижению частоты первичных осложнений /10/.
CHARM: кандесартан при хронической СН В исследовании CHARM-Alternative (The Candesartan in HF assessment of reduction in Mortality and Morbidity) /13/ (n = 2028) изучались эффекты блокатора AT кандесартана у пациентов с пониженной ФВ (менее 40%) и непереносимостью к ингибиторам АПФ. Больные получали кандесартан, начиная с 4-8 мг и до 32 мг в день. Все группы пациентов, включая плацебо, получали стандартную терапию, в том числе диуретики, (3-блокатор, дигоксин и спиронолактон (85, 54,45 и 24% соответственно).
- За 33,7 месяцев в группе кандесартана в сравнении с плацебо было зарегистрировано на 23% меньше летальных исходов от кардиологических причин, а также госпитализаций по поводу СН (40% против 33%; р = 0,0004) /13/.'
- A-HeFT: изосорбида динитрат и гидралазин у пациентов негроидной расы, страдающих СН В исследовании A-HeFT (African American Heart Failure Trial) /14/ участвовало 1050 афроамериканцев, страдающих СН III и IV классов с ди- латацией желудочков. Больные получали 37,5 мг гидралазина гидрохлорида и 20 мг изосорбида динитрата три раза в день. В дальнейшем доза увеличивалась до двух таблеток три раза в день, т.е. пациенты.получали 225 мг гидралазина гидрохлорида и 120 мг изосорбида динитрата. (Удивительно, что на результаты исследования не повлияла непереносимость нитратов.)
- Исследование было прекращено раньше намеченного срока (через 18 месяцев) из-за выраженного роста смертности в группе плацебо по сравнению с группой, получавшей комбинацию изосорбида динитрата с гидралазином (10,2% против 6,2%; р = 0,02). Снижение общей смертности составило 43% (HR = 0,57; р = 0,01), снижение частоты госпитализаций по поводу СН — 33% (16,4 против 22,4%; р = 0,001) /14/.
- Категория: Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия
В исследовании TACTICS-TIMI 18 (The Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy - Thrombolysis in Myocardial Infarction) проводилась оценка преимуществ инвазионных методик (стентирование и применение тирофибана) у пациентов с ОКС без подъема ST (нестабильная стенокардия и NSTEMI) /7/. Коронарная ангиография выполнялась в течение первых 4-48 ч, в группе инвазионной терапии осуществлялось ЧКВ.
- Общая частота летальных исходов, нелетальных ИМ, госпитализаций по поводу ОКС в течение 6-месячного периода наблюдения оказалась ниже в группе больных, подвергавшихся инвазионному лечению, чем при консервативной терапии (15,9% против 19,4%; OR = 0,78; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,62-0,97; р = 0,025). У пациентов с подъемом уровня тропонина наибольшую эффективность показали инвазивные методики (14,3% против 24,2%;р < 0,001; см. рис. 22.1) /7/.
Таким образом, выраженная эффективность наблюдалась только среди больных NSTEMI (определявшихся по подъему уровня тропонинов). У пациентов с нестабильной стенокардией при наличии или отсутствии ишемических изменений на электрокардиограмме в сочетании с отрицательными анализами на тропонины наблюдалось отсутствие выраженной эффективности инвазионных методик. Поэтому пациентов с нестабильной стенокардией и отрицательными анализами на тропонины не следует рассматривать как больных ОКС. У этих пациентов отсутствуют признаки инфарцирования, и они представляют собой гетерогенную группу больных с прогнозом, значительно отличающимся от прогноза больных NSTEMI.
CAPRICORN: карведилолу постинфарктных больных
В исследовании CAPRICORN (Carvedilol Postinfarct Survival Controlled Evaluation) приняли участие больные острым ИМ с фракцией выброса (ФВ) менее 40% (в среднем 32,8%), получавшие до рандомизации ингибиторы ан- гиотензинпревращающего фермента (АПФ) в течение 1-21 дня. После рандомизации больным назначался карведилол в дозе 6,25 мг, которая у 74% пациентов постепенно увеличивалась до 25 мг два раза в день /8/.
- Карведилол приводил к снижению общей смертности у пациентов с острым ИМ на 23% в течение 2,5 лет (в группе карведилола смертность 11 [1,2%] по сравнению с 151 [15%] в группе плацебо; /? = 0,031), г
- Абсолютное снижение риска составило 2,3%: для спасения одной жизни необходимо в течение 1 года лечить 43 пациентов. Такое снижение риска эквивалентно значению для ингибиторов АПФ, полученному в трех исследованиях: SAVE, AIRE и TRACE.
- Следует отметить, что снижение риска с помощью атенолола является дополнительным к действию ингибиторов АПФ.
- Категория: Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия
- Для перевода уровня креатинина в мг/дл необходимо умножить значение в ммоль/л на 88. Не стоит полагаться на значение сывороточного креатинина, особенно у больных старше 70 лет, поскольку он является только грубым показателем функции почек.
- Лучше использовать показатель СКФ, чем уровень сывороточного креатинина, однако следует помнить, что некоторые электронные формы для расчета СКФ не являются точными для пациентов старше 70 лет и афроамериканцев (для афроамериканцев следует лабораторное значение СКФ умножить на 1,21).
- Если у кардиологических пациентов старше 70 лет значение сывороточного креатинина находится на верхней границе нормы (1-1,2 мг/дл или 88-106 мкмоль/л), то уровень СКФ у них чаще всего снижен из-за возрастных изменений. Каждый год больные старше 70 лет теряют значительное число нефронов, у многих из них присутствует сопутствующая патология почек.
- Сниженную дозу в 0,75 мг/кг один раз в сутки, которую при необходимости легко отменить, назначают пациентам старше 75 лет. Однако уменьшение дозы лучше проводить больным, начиная с 70 лет.
- При уровне СКФ 40-55 мл/мин эноксапарин и другие НМГ следует вводить один, раз в день. В некоторых РКИ такие больные получали эноксапарин дважды в день, а больные с клиренсом креатинина < 30 мл/мин получали 1 мг/кг один раз в день.
- Важно отметить, что для минимизации риска развития крупных кровотечений у больных ОКС с клиренсом креатинина < 30 мл/мин следует избегать применения НМГ. Расчетный уровень СКФ < 30 мл/мин указывает на выраженную почечную патологию. Клиницисты для тяжелой почечной недостаточности чаще всего используют уровень креатинина <15 мл/мин, что является правильным. Однако при СКФ < 15 мл/мин, что является очень тяжелой почечной недостаточностью, препараты, увеличивающие риск кровотечений, следует применять очень осторожно. Применение их у больных ОКС не оправдано ввиду наличия альтернативной терапии.
- При лечении ОКС не стоит переходить с терапии НФ гепарином на НМГ, и наоборот.
- Руководства по использованию НМГ должны быть пересмотрены с учетом вышеуказанных моментов, а именно: больным в возрасте старше 70 лет следует назначать 0,75 мг/кг; дри клиренсе креатинина 30-50 мл/мин дозу вводить один раз в день; при СКФ < 30 мл/мин НМГ не назначать.
ACUITY: Сравнение гепаринов с бивалирудином при ОКС В исследовании ACUITY (The Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) проводилась оценка эффективности билирубина в качестве альтернативы терапии НФГ и НМГ при лечении в условиях реанимационного отделения с последующей катетеризацией /6а, Ь/. В контрольной группе ACUITY больные получали гепарины в комбинации с блока- торами рецепторов гликопротеина Ilb/IIIa. Во второй группе использовалась комбинация бивалирудина с блокаторами гликопротеиновых рецепторов (ГП) Ilb/IIIa, в третьей — монотерапия бивалирудином. (В третьей группе 7% пациентов получали блокаторы ГП-рецепторов.)
- У пациентов, получавших комбинацию бивалирудина с блокаторами ГП-рецепторов, по сравнению с гепаринотерапией отмечался одинаковый уровень частоты кровотечений и ишемических осложнений. Общая частота осложнений также не различалась.
- При монотерапии бивалирудином эффективность снижения частоты ишемических осложнений была на том же уровне, что при назначении комбинации гепаринов с блокаторами ГП-рецепторов. Однако в группе монотерапии бивалирудином наблюдалась половина всех крупных кровотечений.
- Категория: Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия
В исследовании EXTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment - Thrombolysis in Myocardial Infarction) /6/ проводился сравнительный анализ эноксапарина с гепарином. В этом РКИ 20 506 пациентов со STEMI получали лечение тромболитиками в сочетании либо с эноксапарином, либо с НФГ в течение как минимум 48 ч. Первичными исходами считались летальный исход и повторный ИМ без летального исхода /6/.
- Через 30 дней наблюдения: первичные конечные точки были зарегистрированы у 12,0% больных в группе НФГ и у 9,9% в группе эноксапарина (снижение RR на 17%; р < 0,001). Нелетальные ИМ наблюдались у 4,5 и 3,0% больных соответственно (снижение RR на 33%\р< 0,001). Показатели общей смертности не отличались /6/.
- Крупные кровотечения были зарегистрированы у 1,4% больных в группе НФ гепарина и у 2,1% больных в группе эноксапарина
- Важным фактором предотвращения кровотечений было исключение из исследования мужчин с уровнем креатинина более 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) и женщин с уровнем креатинина выше 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л).
- Впоследствии проводилось уменьшение дозы до 0,75 мг/кг один раз в сутки у больных с уровнем СКФ 30-55 мл/мин.
- Категория: Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия
В исследовании OASIS-5 (The Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes) приняло участие 20 078 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), получавших либо фондапаринукс (2,5 мг в сутки), либо эноксапарин (1 мг/кг два раза в сутки) в среднем в течение 6 дней /3/. Возраст пациентов составлял 66,6 ±11 лет. Первичными конечными точками являлись смерть, инфаркт миокарда (ИМ), рефрактерная ишемия, крупное кровотечение и их комбинация за период 9 дней и 6 месяцев /3/.
Через 6 месяцев наблюдения число пациентов с первичными исходами в обеих группах было одинаковым (579 в группе фондапаринукса [5,8%] и 573 [5,7%] в группе эноксапарина); RR в группе фондапаринукса составил 1,01; на 30-й день существенных отличий не наблюдалось.
Однако частота развития крупных кровотечений за 9 дней в группе фондапаринукса была на 47% ниже, чем при лечении эноксапарином (217 случаев [2,2%] против 412 случаев [4,1%]; HR = 0,52; р < 0,001) /3/.
Ученые исследовали профиль безопасности эноксапарина относительно риска развития кровотечений и пришли к выводу о необходимости использования более строгих критериев безопасности при терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ). У пациентов, в особенности у кардиологических пациентов возрастом старше 72 лет, уровень клиренса креатинина (расчетная скорость клубочковой фильтрации) часто бывает < 55 мл/мин. Известно, что при клиренсе креатинина 40-55 мл/мин эноксапарин следует назначать один раз в день, тогда как данная категория больных получала его два раза в день. Больные в возрасте 75 лет и старше должны получать 0,75 мг/кг два раза в день, но в случае СКФ < 55 мл/мин НМГ назначаются один раз в день.
К сожалению, больные с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин получали НМГ в дозе 1 мг/кг один раз в день. Для минимизации риска кровотечений у пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин НМГ применять вообще не следует.
OASIS-6: влияние фондапаринукса на смертность и частоту повторных инфарктов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI)
Было проведено рандомизированное клиническое исследование OASIS-6 с участием 12 092 больных STEMI, в котором сравнивалась эффективность фондапаринукса со стандартной схемой терапии. В одной группе больные проходили 7-8-дневный курс терапии фондапаринуксом, в другой - пациенты либо не получали антикоагулянтов, либо получали нефракциони- рованный гепарин (НФГ) (75% больных получали НФГ в первые 2 суток). В качестве фибринолитика в основном использовалась стрептокиназа (73%) /4/. Первичными конечными точками являлись летальный исход и повторный инфаркт в первые 30 дней терапии.
Заключение: фондапаринукс значительно снижал смертность и частоту повторных инфарктов без увеличения риска кровотечений и инсультов у больных STEMI, большинство из которых не подвергались первичному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).
С тех пор как в Северной Америке в лечении пациентов со STEMI предпочтение отдается ЧКВ, роль терапии фондапаринуксом снизилась. Однако в странах, где проведение ЧКВ пока недоступно, комбинация препарата со стрептокиназой может применяться без назначения каких-либо форм гепарина. К тому же большим преимуществом фондапаринукса является однократное введение с отсутствием необходимости делать поправки на массу тела.
Califf /5/ подчеркивает, что результаты этого исследования доказали высокую эффективность фондапаринукса для консервативной терапии в случае невозможности выполнения ангиографической реперфузии. К тому же большим плюсом является отсутствие необходимости расчета дозы /5/. Эти два крупных РКИ показали нам, что фондапаринукс является лидером среди антиагрегантов, использующихся в лечении ОКС. Свидетельств превосходства НФГ и НМГ над фондапаринуксом в лечении ОКС в настоящее время нет /5/. Снижение частоты кровотечений в группе фондапаринукса по сравнению с группой, не получавшей антиагрегантов, дает клиницистам некоторую уверенность в безопасности препарата /5/. Также важным фактором является отсутствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). Однако при наличии выраженной почечной дисфункции (СКФ < 50 мл/мин) необходимо соблюдать осторожность с дозировкой.
- Категория: Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия
Прежде чем давать оценку этих РКИ, читателю может потребоваться выяснить несколько основных моментов, касающихся интерпретации результатов клинических исследований:
- Золотым стандартом статистического анализа эффективности лечения является определение значения р с использованием критерия х2 или критерия Фишера. Несмотря на то что значение р < 0,05 представляет собой значительную величину, в медицине клинически значимым уровнем рекомендовано считать значение р <, 0,02.
- Показатели, описывающие эффективность лечения /2/: относительный риск (RR), снижение относительного риска, отношение шансов (OR) и абсолютная разность рисков (ARD).
- RR, снижение относительного риска, а также OR < 1 указывают на эффективность лечения. Однако снижение RR дает впечатление большего эффекта лечения, если не приведены значение ARD и число больных, нуждающихся в лечении (1/ARD): число сохраненных жизней на 1000 пролеченных пациентов.
- Мета-анализ: группировка данных и количественный анализ дают только частичные ответы, которые находят поддержку у одних специалистов и вызывают скептицизм у других. При оценке результатов клинического мета-анализа необходимо использовать одно правило: нельзя принимать информацию, основанную на анализе статистических подгрупп, за исключением случаев выраженной эффективности лечения по данным первичных конечных точек, в особенности значений общей и сердечно-сосудистой смертности.
- Являются ли результаты исследования достоверными? Проводилась ли рандомизация пациентов, получавших терапию? Правильно ли собирались данные о больных на всем протяжении исследования? Полностью ли проводилось наблюдение и анализ пациентов в каждой группе?
- Категория: Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия
Хлорохин приводит к развитию кардиомиопатии.
Галофантрин: были зарегистрированы случаи сердечной смерти при терапии высокими дозами препарата /13/. Также возможно развитие блокады по типу Мобитц I и II, удлинение интервала QT, пируэтная тахикардия.
Блокаторы Н^-шстаминовых рецепторов Было отмечено, что астемизол и терфенадин в редких случаях могут приводить к развитию пируэтной тахикардии и внезапной сердечной смерти. Терфенадин блокирует выход калия из клетки. При увеличении сывороточного содержания терфенадина удлиняется интервал QT. При комбинированном назначении препаратов, ингибирующих систему цитохрома Р-450 в печени (эритромицин, кларитромицин и другие макролиды, противогрибковые средства из группы имидазола, включая кетоконазол и итраконазол), интервал QT удлиняется еще больше, что может приводить к развитию пируэтной тахикардии /14, 15/. К тому же риск развития пируэтной тахикардии при приеме Н^-гистаминовых блокаторов увеличивается при наличии патологии печени, гипокалиемии и гипомагниемии.
Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты предрасполагают к развитию аритмических осложнений /16/, а именно: желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), су- правентрикулярным аритмиям, блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), другим нарушениям внутрижелудочкового проведения, удлинению интервала QT, пируэтной тахикардии.
ИОЗС могут приводить к развитию синусовой брадикардии. Были зарегистрированы случаи развития ЖЭ и полной поперечной блокады сердца при использовании тразодона. Ингибиторы моноаминоксидазы также могут приводить к ЖЭ, желудочковой тахикардии, гипертоническим кризам (особенно при сочетании с тирамином).
Другие препараты Кортикостероиды: почти у 47% пациентов, получавших пульс-терапию стероидами, было отмечено появление сердцебиений /17/. При назначении больших доз стероидов зарегистрированы случаи развития внезапной сердечной смерти, возможно появление ЖЭ /14,17/.
Фосфорорганические соединения могут усиливать парасимпатический тонус, влияют на интервал QT, приводят к изменениям ST-T, нарушениям проведения, желудочковой тахикардии, фибрилляции /14/.
Суматриптан: этот препарат, использующийся при мигренях и кластерной головной боли, у 3-5% пациентов может вызывать появление чувства сдавления в грудной клетке /18/. Были зарегистрированы случаи инфаркта миокарда, включая один случай у 47-летней женщины /18/.
Известно, что эрготамин приводит к развитию коронарного вазоспазма и стенокардии.
Метоклопрамид: этот часто использующийся противорвотный препарат имеет несколько побочных эффектов. В редких случаях он может приводить к развитию суправентрикулярных аритмий. Были зарегистрированы два случая брадикардии и полной поперечной блокады сердца /19/.
(b2-агонисты: альбутерол (сальбутамол) и тербуталин стимулируют (3-рецепторы (в сердце находится небольшое количество (32-рецепторов) и приводят к появлению тахикардии. Они могут вызывать временное, но значительное снижение уровня калия, которое запускает развитие желудочковых аритмий, включая фибрилляцию желудочков у пациентов с астматическим статусом, получающих высокие дозы (32'агонистов-
Было отмечено, что препарат фоскарнет приводит к обратимой кардиальной дисфункции у больных, получающих лечение по поводу цитомегаловирусной инфекции /20/.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
