Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


В исследовании COPERNICUS (The Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study) /9/ участвовало 2289 пациентов, страдающих тя­желой сердечной недостаточностью (СН) со значением ФВ 19,8±4%.
  •  В группе плацебо было зарегистрировано 190 летальных исходов, в группе карведилола —130, снижение риска составило 35% (р = 0,0014). Начальная доза карведилола составляла 6,25 мг, затем медленно повы­шалась до 25 мг два раза в день. У 97, 66 и 20% больных применялась комбинация с ингибитором АПФ, дигоксином и спиронолактоном со­ответственно /9/.
  • 35% снижение риска в группе карведилола было статистически зна­чимым:/? = 0,000 13 (без поправок) и р = 0,0014 (с поправками).

MERJT-HF: метопролол при хронической сердечной недостаточности

В исследовании MERIT-HF (The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure) /10/ было изучено использова­ние метопролола сукцината (не тартрата) для лечения больных, страдающих СН II и III классов (средняя ФВ = 28%). Комбинация с ингибитором АПФ (блокатором рецепторов ангиотензина [АТ]) и дигоксином применялась у 95 и 64% пациентов соответственно.

  •  Метопролол приводил к значительному снижению частоты первич­ных осложнений /10/.

CHARM: кандесартан при хронической СН В исследовании CHARM-Alternative (The Candesartan in HF assessment of reduction in Mortality and Morbidity) /13/ (n = 2028) изучались эффекты блокатора AT кандесартана у пациентов с пониженной ФВ (менее 40%) и не­переносимостью к ингибиторам АПФ. Больные получали кандесартан, начи­ная с 4-8 мг и до 32 мг в день. Все группы пациентов, включая плацебо, по­лучали стандартную терапию, в том числе диуретики, (3-блокатор, дигоксин и спиронолактон (85, 54,45 и 24% соответственно).

  •  За 33,7 месяцев в группе кандесартана в сравнении с плацебо было зарегистрировано на 23% меньше летальных исходов от кардиологических причин, а также госпитализаций по поводу СН (40% про­тив 33%; р = 0,0004) /13/.'
  • A-HeFT: изосорбида динитрат и гидралазин у пациентов негроидной расы, страдающих СН В исследовании A-HeFT (African American Heart Failure Trial) /14/ участвовало 1050 афроамериканцев, страдающих СН III и IV классов с ди- латацией желудочков. Больные получали 37,5 мг гидралазина гидрохлорида и 20 мг изосорбида динитрата три раза в день. В дальнейшем доза увеличива­лась до двух таблеток три раза в день, т.е. пациенты.получали 225 мг гидра­лазина гидрохлорида и 120 мг изосорбида динитрата. (Удивительно, что на результаты исследования не повлияла непереносимость нитратов.)
  • Исследование было прекращено раньше намеченного срока (через 18 месяцев) из-за выраженного роста смертности в группе плацебо по сравнению с группой, получавшей комбинацию изосорбида ди­нитрата с гидралазином (10,2% против 6,2%; р = 0,02). Снижение общей смертности составило 43% (HR = 0,57; р = 0,01), снижение частоты госпитализаций по поводу СН — 33% (16,4 против 22,4%; р = 0,001) /14/.

В исследовании TACTICS-TIMI 18 (The Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy - Thrombolysis in Myocardial Infarction) проводилась оценка преимуществ ин­вазионных методик (стентирование и применение тирофибана) у пациентов с ОКС без подъема ST (нестабильная стенокардия и NSTEMI) /7/. Коронар­ная ангиография выполнялась в течение первых 4-48 ч, в группе инвазион­ной терапии осуществлялось ЧКВ.

  •  Общая частота летальных исходов, нелетальных ИМ, госпитализаций по поводу ОКС в течение 6-месячного периода наблюдения оказалась ниже в группе больных, подвергавшихся инвазионному лечению, чем при консервативной терапии (15,9% против 19,4%; OR = 0,78; 95% до­верительный интервал (ДИ) 0,62-0,97; р = 0,025). У пациентов с подъ­емом уровня тропонина наибольшую эффективность показали инва­зивные методики (14,3% против 24,2%;р < 0,001; см. рис. 22.1) /7/.

Таким образом, выраженная эффективность наблюдалась только среди больных NSTEMI (определявшихся по подъему уровня тропонинов). У па­циентов с нестабильной стенокардией при наличии или отсутствии ишеми­ческих изменений на электрокардиограмме в сочетании с отрицательными анализами на тропонины наблюдалось отсутствие выраженной эффективно­сти инвазионных методик. Поэтому пациентов с нестабильной стенокардией и отрицательными анализами на тропонины не следует рассматривать как больных ОКС. У этих пациентов отсутствуют признаки инфарцирования, и они представляют собой гетерогенную группу больных с прогнозом, значи­тельно отличающимся от прогноза больных NSTEMI.

CAPRICORN: карведилолу постинфарктных больных

В исследовании CAPRICORN (Carvedilol Postinfarct Survival Controlled Evaluation) приняли участие больные острым ИМ с фракцией выброса (ФВ) менее 40% (в среднем 32,8%), получавшие до рандомизации ингибиторы ан- гиотензинпревращающего фермента (АПФ) в течение 1-21 дня. После ран­домизации больным назначался карведилол в дозе 6,25 мг, которая у 74% па­циентов постепенно увеличивалась до 25 мг два раза в день /8/.

  •  Карведилол приводил к снижению общей смертности у пациен­тов с острым ИМ на 23% в течение 2,5 лет (в группе карведилола смертность 11 [1,2%] по сравнению с 151 [15%] в группе плацебо; /? = 0,031), г
  • Абсолютное снижение риска составило 2,3%: для спасения одной жизни необходимо в течение 1 года лечить 43 пациентов. Такое сни­жение риска эквивалентно значению для ингибиторов АПФ, полу­ченному в трех исследованиях: SAVE, AIRE и TRACE.
  •  Следует отметить, что снижение риска с помощью атенолола явля­ется дополнительным к действию ингибиторов АПФ.
  •  Для перевода уровня креатинина в мг/дл необходимо умножить значение в ммоль/л на 88. Не стоит полагаться на значение сыворо­точного креатинина, особенно у больных старше 70 лет, поскольку он является только грубым показателем функции почек.
  •  Лучше использовать показатель СКФ, чем уровень сывороточного креатинина, однако следует помнить, что некоторые электронные формы для расчета СКФ не являются точными для пациентов стар­ше 70 лет и афроамериканцев (для афроамериканцев следует лабо­раторное значение СКФ умножить на 1,21).
  •  Если у кардиологических пациентов старше 70 лет значение сы­вороточного креатинина находится на верхней границе нормы (1-1,2 мг/дл или 88-106 мкмоль/л), то уровень СКФ у них чаще всего снижен из-за возрастных изменений. Каждый год больные старше 70 лет теряют значительное число нефронов, у многих из них присутствует сопутствующая патология почек.
  •  Сниженную дозу в 0,75 мг/кг один раз в сутки, которую при необ­ходимости легко отменить, назначают пациентам старше 75 лет. Од­нако уменьшение дозы лучше проводить больным, начиная с 70 лет.
  •  При уровне СКФ 40-55 мл/мин эноксапарин и другие НМГ следу­ет вводить один, раз в день. В некоторых РКИ такие больные полу­чали эноксапарин дважды в день, а больные с клиренсом креатини­на < 30 мл/мин получали 1 мг/кг один раз в день.
  •  Важно отметить, что для минимизации риска развития крупных крово­течений у больных ОКС с клиренсом креатинина < 30 мл/мин следует избегать применения НМГ. Расчетный уровень СКФ < 30 мл/мин ука­зывает на выраженную почечную патологию. Клиницисты для тяжелой почечной недостаточности чаще всего используют уровень креатинина <15 мл/мин, что является правильным. Однако при СКФ < 15 мл/мин, что является очень тяжелой почечной недостаточностью, препараты, увеличивающие риск кровотечений, следует применять очень осторож­но. Применение их у больных ОКС не оправдано ввиду наличия аль­тернативной терапии.
  •  При лечении ОКС не стоит переходить с терапии НФ гепарином на НМГ, и наоборот.
  •  Руководства по использованию НМГ должны быть пересмотрены с учетом вышеуказанных моментов, а именно: больным в возрасте старше 70 лет следует назначать 0,75 мг/кг; дри клиренсе креатинина 30-50 мл/мин дозу вводить один раз в день; при СКФ < 30 мл/мин НМГ не назначать.

ACUITY: Сравнение гепаринов с бивалирудином при ОКС В исследовании ACUITY (The Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) проводилась оценка эффективности билируби­на в качестве альтернативы терапии НФГ и НМГ при лечении в условиях реанимационного отделения с последующей катетеризацией /6а, Ь/. В конт­рольной группе ACUITY больные получали гепарины в комбинации с блока- торами рецепторов гликопротеина Ilb/IIIa. Во второй группе использовалась комбинация бивалирудина с блокаторами гликопротеиновых рецепторов (ГП) Ilb/IIIa, в третьей — монотерапия бивалирудином. (В третьей группе 7% пациентов получали блокаторы ГП-рецепторов.)

  •  У пациентов, получавших комбинацию бивалирудина с блокато­рами ГП-рецепторов, по сравнению с гепаринотерапией отмечался одинаковый уровень частоты кровотечений и ишемических ослож­нений. Общая частота осложнений также не различалась.
  •  При монотерапии бивалирудином эффективность снижения часто­ты ишемических осложнений была на том же уровне, что при назна­чении комбинации гепаринов с блокаторами ГП-рецепторов. Од­нако в группе монотерапии бивалирудином наблюдалась половина всех крупных кровотечений.

В исследовании EXTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment - Thrombolysis in Myocardial Infarction) /6/ проводился сравнительный анализ эноксапари­на с гепарином. В этом РКИ 20 506 пациентов со STEMI получали лечение тромболитиками в сочетании либо с эноксапарином, либо с НФГ в течение как минимум 48 ч. Первичными исходами считались летальный исход и по­вторный ИМ без летального исхода /6/.

  •  Через 30 дней наблюдения: первичные конечные точки были за­регистрированы у 12,0% больных в группе НФГ и у 9,9% в группе эноксапарина (снижение RR на 17%; р < 0,001). Нелетальные ИМ наблюдались у 4,5 и 3,0% больных соответственно (снижение RR на 33%\р< 0,001). Показатели общей смертности не отличались /6/.
  •  Крупные кровотечения были зарегистрированы у 1,4% больных в группе НФ гепарина и у 2,1% больных в группе эноксапарина
  •  Важным фактором предотвращения кровотечений было исклю­чение из исследования мужчин с уровнем креатинина более 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) и женщин с уровнем креатинина выше 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л).
  •  Впоследствии проводилось уменьшение дозы до 0,75 мг/кг один раз в сутки у больных с уровнем СКФ 30-55 мл/мин.

В исследовании OASIS-5 (The Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes) приняло участие 20 078 пациентов с острым коро­нарным синдромом (ОКС), получавших либо фондапаринукс (2,5 мг в сут­ки), либо эноксапарин (1 мг/кг два раза в сутки) в среднем в течение 6 дней /3/. Возраст пациентов составлял 66,6 ±11 лет. Первичными конечными точками являлись смерть, инфаркт миокарда (ИМ), рефрактерная ишемия, крупное кровотечение и их комбинация за период 9 дней и 6 месяцев /3/.

Через 6 месяцев наблюдения число пациентов с первичными исхода­ми в обеих группах было одинаковым (579 в группе фондапаринукса [5,8%] и 573 [5,7%] в группе эноксапарина); RR в группе фондапаринукса составил 1,01; на 30-й день существенных отличий не наблюдалось.

Однако частота развития крупных кровотечений за 9 дней в группе фондапаринукса была на 47% ниже, чем при лечении эноксапарином (217 случаев [2,2%] против 412 случаев [4,1%]; HR = 0,52; р < 0,001) /3/.

Ученые исследовали профиль безопасности эноксапарина относительно риска развития кровотечений и пришли к выводу о необходимости использо­вания более строгих критериев безопасности при терапии низкомолекуляр­ными гепаринами (НМГ). У пациентов, в особенности у кардиологических пациентов возрастом старше 72 лет, уровень клиренса креатинина (расчетная скорость клубочковой фильтрации) часто бывает < 55 мл/мин. Известно, что при клиренсе креатинина 40-55 мл/мин эноксапарин следует назначать один раз в день, тогда как данная категория больных получала его два раза в день. Больные в возрасте 75 лет и старше должны получать 0,75 мг/кг два раза в день, но в случае СКФ < 55 мл/мин НМГ назначаются один раз в день.

К сожалению, больные с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин полу­чали НМГ в дозе 1 мг/кг один раз в день. Для минимизации риска кровотече­ний у пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин НМГ применять вообще не следует.

OASIS-6: влияние фондапаринукса на смертность и частоту повторных инфарктов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI)

Было проведено рандомизированное клиническое исследование OASIS-6 с участием 12 092 больных STEMI, в котором сравнивалась эффек­тивность фондапаринукса со стандартной схемой терапии. В одной группе больные проходили 7-8-дневный курс терапии фондапаринуксом, в другой - пациенты либо не получали антикоагулянтов, либо получали нефракциони- рованный гепарин (НФГ) (75% больных получали НФГ в первые 2 суток). В качестве фибринолитика в основном использовалась стрептокиназа (73%) /4/. Первичными конечными точками являлись летальный исход и повтор­ный инфаркт в первые 30 дней терапии.

Заключение: фондапаринукс значительно снижал смертность и ча­стоту повторных инфарктов без увеличения риска кровотечений и ин­сультов у больных STEMI, большинство из которых не подвергались первичному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).

С тех пор как в Северной Америке в лечении пациентов со STEMI пред­почтение отдается ЧКВ, роль терапии фондапаринуксом снизилась. Однако в странах, где проведение ЧКВ пока недоступно, комбинация препарата со стрептокиназой может применяться без назначения каких-либо форм гепа­рина. К тому же большим преимуществом фондапаринукса является одно­кратное введение с отсутствием необходимости делать поправки на массу тела.

Califf /5/ подчеркивает, что результаты этого исследования доказа­ли высокую эффективность фондапаринукса для консервативной терапии в случае невозможности выполнения ангиографической реперфузии. К тому же большим плюсом является отсутствие необходимости расчета дозы /5/. Эти два крупных РКИ показали нам, что фондапаринукс является лидером среди антиагрегантов, использующихся в лечении ОКС. Свидетельств пре­восходства НФГ и НМГ над фондапаринуксом в лечении ОКС в настоящее время нет /5/. Снижение частоты кровотечений в группе фондапаринукса по сравнению с группой, не получавшей антиагрегантов, дает клиницистам не­которую уверенность в безопасности препарата /5/. Также важным фактором является отсутствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). Од­нако при наличии выраженной почечной дисфункции (СКФ < 50 мл/мин) необходимо соблюдать осторожность с дозировкой.

Прежде чем давать оценку этих РКИ, читателю может потребоваться выяснить несколько основных моментов, касающихся интерпретации ре­зультатов клинических исследований:

  •  Золотым стандартом статистического анализа эффективности ле­чения является определение значения р с использованием крите­рия х2 или критерия Фишера. Несмотря на то что значение р < 0,05 представляет собой значительную величину, в медицине клиниче­ски значимым уровнем рекомендовано считать значение р <, 0,02.
  •  Показатели, описывающие эффективность лечения /2/: относи­тельный риск (RR), снижение относительного риска, отношение шансов (OR) и абсолютная разность рисков (ARD).
  •  RR, снижение относительного риска, а также OR < 1 указывают на эффективность лечения. Однако снижение RR дает впечатление большего эффекта лечения, если не приведены значение ARD и чи­сло больных, нуждающихся в лечении (1/ARD): число сохраненных жизней на 1000 пролеченных пациентов.
  •  Мета-анализ: группировка данных и количественный анализ дают только частичные ответы, которые находят поддержку у одних спе­циалистов и вызывают скептицизм у других. При оценке резуль­татов клинического мета-анализа необходимо использовать одно правило: нельзя принимать информацию, основанную на анализе статистических подгрупп, за исключением случаев выраженной эффективности лечения по данным первичных конечных точек, в особенности значений общей и сердечно-сосудистой смертности.
  • Являются ли результаты исследования достоверными? Проводи­лась ли рандомизация пациентов, получавших терапию? Правиль­но ли собирались данные о больных на всем протяжении исследо­вания? Полностью ли проводилось наблюдение и анализ пациентов в каждой группе?

Хлорохин приводит к развитию кардиомиопатии.

Галофантрин: были зарегистрированы случаи сердечной смерти при те­рапии высокими дозами препарата /13/. Также возможно развитие блокады по типу Мобитц I и II, удлинение интервала QT, пируэтная тахикардия.

Блокаторы Н^-шстаминовых рецепторов Было отмечено, что астемизол и терфенадин в редких случаях могут приводить к развитию пируэтной тахикардии и внезапной сердечной смерти. Терфенадин блокирует выход калия из клетки. При увеличении сывороточ­ного содержания терфенадина удлиняется интервал QT. При комбинирован­ном назначении препаратов, ингибирующих систему цитохрома Р-450 в пе­чени (эритромицин, кларитромицин и другие макролиды, противогрибковые средства из группы имидазола, включая кетоконазол и итраконазол), интер­вал QT удлиняется еще больше, что может приводить к развитию пируэтной тахикардии /14, 15/. К тому же риск развития пируэтной тахикардии при приеме Н^-гистаминовых блокаторов увеличивается при наличии патологии печени, гипокалиемии и гипомагниемии.

Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты предрасполагают к развитию аритми­ческих осложнений /16/, а именно: желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), су- правентрикулярным аритмиям, блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), другим нарушениям внутрижелудочкового проведения, удлинению интервала QT, пируэтной тахикардии.

ИОЗС могут приводить к развитию синусовой брадикардии. Были за­регистрированы случаи развития ЖЭ и полной поперечной блокады сердца при использовании тразодона. Ингибиторы моноаминоксидазы также могут приводить к ЖЭ, желудочковой тахикардии, гипертоническим кризам (осо­бенно при сочетании с тирамином).

Другие препараты Кортикостероиды: почти у 47% пациентов, получавших пульс-терапию стероидами, было отмечено появление сердцебиений /17/. При назначении больших доз стероидов зарегистрированы случаи развития внезапной сер­дечной смерти, возможно появление ЖЭ /14,17/.

Фосфорорганические соединения могут усиливать парасимпатический тонус, влияют на интервал QT, приводят к изменениям ST-T, нарушениям проведения, желудочковой тахикардии, фибрилляции /14/.

Суматриптан: этот препарат, использующийся при мигренях и кластер­ной головной боли, у 3-5% пациентов может вызывать появление чувства сдавления в грудной клетке /18/. Были зарегистрированы случаи инфаркта миокарда, включая один случай у 47-летней женщины /18/.

Известно, что эрготамин приводит к развитию коронарного вазоспазма и стенокардии.

Метоклопрамид: этот часто использующийся противорвотный препа­рат имеет несколько побочных эффектов. В редких случаях он может при­водить к развитию суправентрикулярных аритмий. Были зарегистрированы два случая брадикардии и полной поперечной блокады сердца /19/.

(b2-агонисты: альбутерол (сальбутамол) и тербуталин стимулируют (3-рецепторысердце находится небольшое количество (32-рецепторов) и приводят к появлению тахикардии. Они могут вызывать временное, но зна­чительное снижение уровня калия, которое запускает развитие желудочко­вых аритмий, включая фибрилляцию желудочков у пациентов с астматиче­ским статусом, получающих высокие дозы (32'агонистов-

Было отмечено, что препарат фоскарнет приводит к обратимой карди­альной дисфункции у больных, получающих лечение по поводу цитомегаловирусной инфекции /20/.

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры