Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Споры о гипертензии и ингибиторах АПФ и статинах
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Использование клофибрата было прекращено в начале 1980-х годов, спустя более 20 лет его применения. Это было связано с увеличением смертности и заболеваемости раком /12/. С тех пор в печати появлялись статьи о снижении частоты сердечно-сосудистых осложнений с помощью различных фибратов (гемифиброзил, безафибрат, фенофибрат). Комбинация их со статинами сопряжена с увеличением риска развития рабдомиолиза. Тем не менее некоторые клиницисты считают такое назначение оправданным. Эндокринологи приписывают фибратам роль в лечении диабетической дислипидемии.
В исследовании FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) /13/ было рандомизировано 9795 больных сахарным диабетом, не получавших терапию статинами. Уровень ОХС у них составлял 3,0-
6,5 ммоль/л, отношение ОХС/ХС-ЛПВП составляло 4,0 и выше, концентрация ТГ — 1,0-5,0 ммоль/л. После рандомизации назначался фенофибрат в дозе 200 мг в сутки (п = 4895) или плацебо (п = 4900).
За 5-летний период наблюдения было отмечено, что фенофибрат не давал значительного снижения риска развития ИМ и смертности от ИБС: у 5,9% (п = 288) больных, получавших плацебо, и у 5,2% (п = 256), получавших фенофибрат, развивалось коронарное осложнение (относительное снижение на 11%; HR = 0,89; 95%; 0,75-1,05; р = 0,16). Отмечалось незначительное увеличение смертности от ИБС. Означает ли это, что эра фибратов подошла к концу? Многие с этим положением не согласятся.
Воздействие на белок-переносчик эфиров холестерина: новая терапия сердечно-сосудистых заболеваний Barter и Kastelein, как и другие исследователи, прлагают, что доступные в настоящее время данные указывают на антиатерогенный эффект снижения активности белка-переносчика эфиров холестерина (БПЭХ), особенно в сочетании с увеличением уровня ХС-ЛПВП /14/.
В настоящее время клиническую фазу испытаний проходит препарат CETi-1 (JTT-705). Широко известна информация о неудачном применении торцетрапида, которое стало шагом назад в наших попытках увеличения уровня ХС-ЛПВП.
CETi-1
Вакцина CETi-1 индуцирует выработку антител, которые специфично связывают и ингибируют активность эндогенного БПЭХ.
Во время I фазы исследования CETi-1 у одного пациента, получавшего самую высокую дозу препарата (250 мг), из 36 больных, которым была выполнена однократная инъекция, начали вырабатываться анти-БПЭХ антитела. При продолжении исследования из 23 больных, получивших вторую инъекцию вакцины, анти-БПЭХ антитела выработались уже у 53% (8 из 15) пациентов, тогда как в группе плацебо антитела не выработались ни у одного из восьми пациентов /15/. Вакцина хорошо переносилась, не было отмечено значительных изменений лабораторных данных. В настоящее время влияние вакцины на концентрацию ХС-ЛПВП у человека еще не установлено.
Во всем мире миллионы людей принимают статины одновременно с другими препаратами, что требует срблюдения определенных мер предосторожности. В табл. 18.1 приведены фармакокинетика и лекарственные взаимодействия статинов. Выше подчеркивалось наличие взаимодействия с колхицином. Кроме того, спорным остается вопрос о взаимодействии аторвастатина и клопидогреля, оба этих препарата назначаются после чрескожного коронарного вмешательства и установки стента.
Учитывайте следующее:
- Миопатия может развиваться при назначении низких доз статинов (см. TNT /4/). В исследовании IDEAL при приеме симвастатина в дозе 20-40 мг у 11 пациентов была зарегистрирована миопатия, у трех — рабдомиолиз; при приеме высоких доз аторвастатина (80 мг) отмечено 9 случаев миопатии и 2 случая рабдомиолиза.
- Национальная принадлежность: к низким дозам статинов' более чувствительными оказались китайцы, африканцы и азиаты в целом.
- У больных старше 70 лет увеличивается риск.
- Провоцирующими факторами развития миопатии служат патология почек, гипотиреоз, дисфункция печени, сахарный диабет, алкоголизм, травмы, пневмонии и другие тяжелые интеркуррентные заболевания. Важно of метить, что при возрасте старше 70 лет уровень креатинина сыворотки может оставаться нормальным, однако клиренс его может быть снижен (расчетная СКФ < 55 мл/мин) вследствие естественного снижения числа нефронов с возрастом.
- Гидрофильные препараты (правастатин), а также препараты, элиминирующиеся частично почками и частично печенью (розуваста- тин и флувастатин), не следует применять у пациентов в возрасте старше 75 лет, а также в любом возрасте при наличии патологии почек с повышенным уровнем креатинина и снижением его клиренса менее 60 мл/мин. Необходимо заметить, что формула для расчета СКФ не действует для больных старше 70 лет; при расчете для афроамериканцев необходимо умножить на коэффициент 1,2 (см. главу 22).
- При возникновении боли в мышцах статин следует отменить.
- Всем больным, получающим статины, при наличии мышечной боли, длящейся более 2 дней, и отсутствии инфекции верхних дыхательных путей рекомендуется выполнение экспресс-анализов КФК и креатинина, а также общего анализа мочи. При появлении боли в мышцах, особенно в сочетании с недомоганием и даже минимальной слабостью, необходима оценка уровня креатинина сыворотки крови, расчет СКФ и выполнение общего анализа мочи с целью исключения гемоглобинурии и миоглобинурии.
- При превышении КФК в 2 раза выше нормы возобновлять прием препарата не следует. Активность КФК может увеличиваться > 500 за 30 мин занятий на беговой дорожке или при подъеме тяжестей. Однако при сохранении высокой активности КФК в течение 5 дней ее рост, вероятно, не связан с физической нагрузкой.
Если при отмене препарата боль исчезла, а КФК находится в нормальных пределах, назначьте другой статин.
- При сохранении боли необходимо оценить СОЭ, значительное повышение которого обычно указывает на наличие ревматической полимиалгии, которая встречается довольно редко.
- Рекомендуется заранее предупреждать пациентов о возможности таких осложнений для того, чтобы при возникновении боли в мышцах они выполнили анализы в срочном порядке.
- Подъем КФК с наличием небольшой боли в мышцах может иметь место при приеме эзетимиба. Патофизиология этого явления пока не известна.
Статины для всех больных сердечной недостаточностью ?
Существуют доказательства, полученные при РКИ, о том, что статины снижают развитие сердечной недостаточности (СН) среди больных ИБС и уменьшают частоту развития коронарных осложнений. Ramasubbu с коллегами /9/ отметили, что опыт проведения РКИ по изучению статинов у больных неишемической кардиомиопатией ограничен лишь небольшими исследованиями с числом пациентов < 100. Поэтому преждевременно рекомендовать применять статины у всех больных с СН, если только не повышается уровень ХС-ЛПНП.
Ожидается, что некоторые ответы будут получены по окончании исследований CORONA (The Controlled Rosuvastatin multiNAtional trial in heart failure), GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nellTnsufficienza Cardiaca) и UNIVERSE (RosUvastatiN Impact on Ventricular Remodelling of lipids and cytokines).
Статины при злокачественных аритмиях В исследовании MADAIT-II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) было обнаружено, что применение статинов у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) приводило к уменьшению кардиологической смертности и частоты развития желудочковой тахикардии и фибрилляции (ЖТ/ФЖ) /11/. Это свидетельствует о возможности наличия у статинов антиаритмических свойств, которые в настоящее время изучаются в РКИ.
Graham с соавт. оценили частоту развития рабдомиолиза у пациентов, получающих гиполиПидемические препараты. Среди 252 460 больных было выявлено 24 таких случая. Средняя частота развития при монотерапии аторвастатином, правастатином и симвастатином составила 0,44 на 10 ООО пациентов в год. При комбинации с фибратами частота увеличивалась до 5,98. Необходимость терапии тяжелого рабдомиолиза наблюдалась у одного больного из 22 727 пациентов, получавших статины, и у 484 пожилых пациентов с сахарным диабетом, получавших комбинацию статинов с фибратами.
- Таким образом, риск развития рабдомиолиза существенно увеличивается с возрастом, при наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, гипотиреоз, почечная и печеночная недостаточность, хирургическая патология), а также при комбинации с фибратами, ниацином и другими препаратами.
- Были зарегистрированы случаи развития рабдомиолиза при использовании комбинации статинов с амиодароном, а также с новыми антидепрессантами (включая рисперидон и цетиризин). Симвастатин и аторвастатин первично метаболизируются с помощью CYP3A4, а амиодарон, как оказалось, является ингибитором этого фермента.
Для снижения риска статин-ассоциированной миопатии необходимо избегать сочетанного применения препаратов, потенциально ингибирующих CYP-опосредованный метаболизм (например, амиодарон) и нарушающих элиминацию статинов.
И наоборот, при неизбежности назначения лекарственных средств, являющихся ингибиторами CYP-450, необходимо назначать статины, не подвергающиеся CYP-метаболизму (например, правастатин), с учетом нормальной функции почек: СКФ выше 75 мл/мин у больных моложе 70 лет и выше 60 мл/мин у больных 70-80 лет.
По-видимому, отсутствует взаимодействие розувастатина с клопидогрелем, что наблюдалось для аторвастатина и симвастатина, затрагивающих путь цитохрома Р-450 и снижающих эффективность клопидогреля, однако последний момент является спорным.
- Внимание: у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и СКФ менее 30 мл/мин сывороточная концентрация розувастатина увеличивается в 3 раза. Также необходима осторожность при СКФ 41-50 мл/мин и у больных старше 70 лет, которые часто имеют неди- агностированную или обычную возрастную патологию почек.
- При комбинации статинов с колхицином возможно развитие миопатии с экстремально высокими значениями активности креатинфосфокиназы (КФК) до 10 000-30 000.
- В исследовании IDEAL /5/ из 8404 больных, получавших статины, серьезная миопатия наблюдалась у 17 пациентов, рабдомиолиз - у 5.
- В исследовании TNT /4/ из 10 000 пациентов случаи рабдомиолиза были зарегистрированы у 5 человек (двое из них получали аторвастина в дозе 80 мг, трое — аторвастатин в дозе 10 мг).
Cannon подчеркивает /7/, что несмотря на безопасность этого класса препаратов врачи при назначении статинов должны тщательно наблюдать за пациентами с целью выявления возможных побочных эффектов, возникающих с частотой до 5%, но только в редких случаях представляющих угрозу для жизни. Cannon обращает внимание на данные мета-анализа СТТ о частоте развития рабдомиолиза: было зарегистрировано 9 случаев (0,023%) из 39 884 пациентов, получавших статины, и 6 случаев (0,015%) из 39 817 пациентов, получавших плацебо, что свидетельствует о незначительном увеличении частоты его развития
Данные исследования PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation in Infection Therapy-Thrombolysis in Miocardial Infarction) /3/ заложили основу доказательств необходимости достижения низкого уровня ХС-ЛПНП (< 70 мг/дл, 1,8 ммоль/л) у пациентов из группы высокого риска в отношении острого коронарного синдрома (ОКС). У 15*7% больных, получавших аторвастатин в дозе 80 мг, и у 20,0% больных, получавших правастатин в дозе 40 мг, в течение 2 лет наблюдения развивалось одно из трех осложнений: смерть, инфаркт миокарда (ИМ) или повторная госпитализация по поводу ОКС. Снижение относительного риска составило 24% (HR = 0,76; 0,95%; 0,66-0,88; р = 0,0002;)
Однако насколько низко необходимо снизить уровень ХС-ЛПНП у пациентов со стабильной формой ИБС, остается спорным вопросом.
При двойном слепом рандомизированном исследовании TNT (Treating to New Targets) /4/ оценивалось состояние 10 001 пациента с ИБС, которым назначалась терапия либо 10 мг, либо 80 мг аторвастатина в день; период наблюдения составлял в среднем 4,9 года. Первичными конечными точками служили сердечно-сосудистые осложнения, включавшие смерть от ИБС, ИМ без смертельного исхода, не требующий вмешательства, а также инсульты, как с летальным, так и без летального исхода.
- Показатели общей смертности в обеих группах не отличались друг от друга. Осложнения были зарегистрированы у 434 (8,7%) пациентов, получавших 80 мг аторвастатина, и у 548 пациентов (10,9%), получавших 10 мг аторвастатина.
- Аторвастатин в дозе 80 мг вызывал относительное снижение риска развития нелетальных ИМ на 22% (р ~ 0,004), а также снижение риска инсультов как с летальным, так и без летального исхода на 25% (Р 1 0,02).
- Число летальных исходов от внесердечных причин в группе 80 мг аторвастатина было выше на 31 случай. Несмотря на такое незначительное превышение смертности, которое может всего лишь являться случайным, в будущем данный вопрос необходимо шире изучить при помощи рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) длительностью более 5 лет, которые смогут подтвердить безопасность статинов в любых дозах и отсутствие увеличения смертности и случаев рабдомиолиза при их применении.
- Схема с назначением 80 мг аторвастатина давала снижение уровня ХС-ЛПНП до 77 мг/дл (2,0 ммоль/л); доза в 10 мг снижала уровень ХС-ЛПНП до 101 мг/дл (2,6 моль/л). Частота развития длительного повышения уровня трансаминаз составляла 0,2 и 1,2% в группах, получавших 10 мг и 80 мг соответственно (р < 0,001).
В исследовании IDEAL (Incremental Decrease in End Points through Aggressive Lipid Lowering) /5/ было рандомизировано 4439 пациентов с ИМ в анамнезе, получавших 80 мг аторвастатина в день, и 4449 пациентов, получавших 20 мг симвастатина в день, средний период наблюдения составил 4,8 года.
- Серьезные коронарные осложнения были зарегистрированы у 463 пациентов, получавших симвастатин (10,4%) и у 411 пациентов, получавших аторвастатин (9,3%) (HR = 0,89; 95%; 0,78-1,01). Таким образом, частота их развития не была статистически значимой Ср = 0,07).
- Не наблюдалось различий в уровне общей и кардиологической смертности.
- Выраженная миопатия наблюдалась у 17 пациентов, рабдомиолиз - у 5 пациентов
В исследовании ASTEROID (a Study to Evaluate the effect of Rosuvas- tatin On Intravascular ultrasound-Derived Coronary atheroma burden) было показано, что высокоинтенсивная терапия статинами приводит к значительной регрессии атеросклероза по всем критериям.
Предполагается, что наиболее точным критерием прогрессирования и регрессии заболевания при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании (ВСУЗИ) является процентный объем бляшки (ПОБ), который однако не является мерой клинической тяжести патологии. В начале исследования ASTEROID 507 больным было проведено ВСУЗИ. Через 24 месяца терапии 40 мг розувастатина ВСУЗИ было проведено 349 пациентам. Среднее изменение ПОБ для сосудов в целом составило -0,98% (3,15%;р < 0,001 по сравнению с исходным). Среднее изменение объема бляшки в большинстве пораженных 10-миллиметровых субсегментах составило -6,1 мм3 (10,1 мм3; р < 0,001 по сравнению с исходным). Общее уменьшение объема бляшек составило в среднем 6,8% (р < 0,001 по сравнению с исходным). Каждая пара исходных и конечных значений, полученных при ВСУЗИ, была проанализирована слепым методом. При назначении 40 мг розувастатина в день средний уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) снижался до 60,8 мг/дл, а концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) увеличивалась на 14,7% (детали этого исследования см. в главе 17).
Однако Blumenthal с коллегами /2/ выделили следующие недостатки этого исследования:
- Отсутствие контрольной группы, принимавшей менее интенсивную схему для понижения ХС-ЛПНП. Исследователи твердо полагают, что в данном случае контрольная группа была не нужна, поскольку степень окклюзии просвета сосуда измерялась на исходном этапе, т.е. исходные признаки и служили контролем.
- Отсутствие парных ВСУЗИ-исследований в менее пораженных участках коронарных артерий для подтверждения воспроизводимости измерений объема бляшки.
- Отсутствие точной информации о корреляции между снижением ХС-ЛПНП и выраженностью регрессии атеросклеротической бляшки, что необходимо для определения необходимости высокоинтенсивной терапии для достижения этой регрессии.
К тому же сомнительным является тот факт, что наблюдавшееся снижение ПОБ является клинически значимым. Было зарегистрировано только небольшое уменьшение среднего ПОБ (с 39,6 до 38,6%), а средний объем бляшки в наиболее пораженных 10-мм субсегментах уменьшался с 65 до 59 мм3. Приведет ли такое снижение ПОБ к падению частоты сердечно-сосудистых осложнений? Уменьшение ПОБ не всегда приводит к отсутствию эрозий и разрывов бляшек, которые определяют развитие осложнений. Регрессия бляшки не является синонимом ее стабилизации, а ведь именно стабилизация отвечает за снижение частоты нежелательных последствий. Исследованные пациенты не представляли собой группу особенно высокого риска, у них имелась выраженная, но стабильная коронарная патология. Однако ASTEROID является знаковым исследованиям, и с его помощью в настоящее время нам известно о возможности регрессии атеросклеротической бляшки.
INTENSIVNAIA TERAPIIA STATINAMI PRIVODIT K VYRAZHENNOI` REGRESSII ATEROSCLEROTICHESKIKH BLIASHEK KORONARNYKH SOSUDOV: PRAVDA ILI LOZH`?
- В 1982 г. Murphy с соавт. доложили о результатах 14-летнего наблюдения за больными с артериальной гипертензией, получавших терапию диуретиками. Было показано значительное увеличение среди них случаев нарушения толерантности к глюкозе /37/. Этот эффект сразу же исчезал при прекращении приема диуретиков более чем у 60% больных /37/. Нужно подчеркнуть, что, основываясь исключительно на обнаружении нарушения толерантности к глюкозе, квалифицированные врачи /37/ не станут относить такое состояние к сахарному диабету. Таким образом, нецелесообразно ставить диагноз сахарного диабета больным, которые, возможно, имеют доброкачественное обратимое нарушение толерантности к глюкозе, как это было сделано Murphy с коллегами. При прекращении приема (3-блокаторов был зарегистрирован такой же эффект.
- Padwal с соавт. провели систематический анализ антигипертензив- ной терапии и распространенности сахарного диабета 2-го типа /38/. Было обнаружено следующее:
- Данные самых качественных исследований указывают, что частота сахарного диабета не изменяется или увеличивается при терапии (З-бло- каторами и тиазидными диуретиками и не изменяется или снижается при терапии ингибиторами АПФ и антагонистами кальция.
- Авторы заключили, что такие данные являются далеко не окончательными.
- Исследователи предупреждали, что нельзя сделать обоснованные заключения по результатам нескольких методологически несостоятельных
- Однако у молодых пациентов европеоидной расы диуретики не являются препаратами, достаточно эффективно снижающими артериальное давление /59-61/.
- В исследованиях ALLHАТ /40/ и SHEP /62/ среди больных со средним возрастом 67 и 72 года соответственно представлены окончательные доказательства превосходства диуретиков над новыми препаратами в отношении сердечно-сосудистых эффектов.
- Рекомендации JNC VII начинать терапию с ингибитора АПФ или блокатора АТ /58/ без учета возраста и этнической принадлежности не представляются логичными.
- Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ эквивалентны (3-блокаторам по эффективности снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений у европеоидов и монголоидов моложе 60 лет, и в зависимости от характеристик больного может быть выбран любой из этих препаратов.
- Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ не имеют преимуществ перед (3-блокаторами (за исключением атенолола).
Исследование PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) — крупное РКИ 6105 больных с артериальной гипертензией с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе /63/. С помощью ингибитора АПФ периндоприла целевое артериальное давление достигалось только у 42% пациентов, при этом отсутствовало заметное снижение частоты осложнений и риска инсультов.
- Снижение частоты осложнений наблюдалось только при комбинации каптоприла с диуретиком. В исследовании САРР летальные и нелетальные инсульты чаще наблюдались при терапии ингибитором АПФ каптоприлом (189 против 148), чем (3-блокаторами атенололом или метопрололом и диуретиком (р = 0,044) /47/.
Casas и соавт. провели систематизирующий обзор и мета-анализ эффектов ингибиторов РАС и других антигипертензивных препаратов на частоту осложнений со стороны почек /64/. Эти исследователи заключили, что преимущества ингибиторов АПФ и блокаторов АТ в отношении почечных осложнений в плацебо-контролируемых исследованиях, возможно, связаны главным образом с гипотензивным эффектом.
Подходящей стартовой терапией второй линии могут служить ингибиторы АПФ и блокаторы АТ, но клиницисты могут выбирать их и в качестве первой линии. Ингибиторы АПФ являются эффективной терапией первой линии у молодых европеоидов и монголоидов. Целевое АД с их помощью достигается у 42% пациентов.
- Негроиды моложе 60 лет (см. рис. 9.2).
- Исследование Materson с соавт. показало, что наиболее эффективны антагонисты кальция, затем по убыванию эффективности за ними следуют (3-блокаторы, диуретики и, наконец, наименее эффективны ингибиторы АПФ (см. табл. 9.3).
- Применение ингибиторов АПФ у негроидов связано с бблыпим риском развития отека Квинке, чем у европеоидов. Низкая эффективность ингибиторов АПФ у афроамериканцев по сравнению с европеоидами была зарегистрирована в нескольких исследованиях.
- В двух РКИ наибольшие различия в эффективности среди таких больных наблюдались в отношении предотвращения осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, СН и в меньшей степени — в снижении АД /65, 66/.
Европеоиды и монголоиды старше 60 лет (см. рис. 9.3):
- Для стартовой терапии рекомендуется назначение диуретика.
- Если целевое АД не достигнуто, диуретик отменяется и назначается p-блокатор, предпочтительно карведилол или бисопролол.
- У пожилых европеоидов и монголоидов эффект |3-блокаторов карведилола, бисопролола и метопролола в отношении снижения АД и частоты сердечно-сосудистых осложнений такой же, как и при назначении диуретиков. В исследовании Materson с соавт. было показано, что целевое АД у таких пациентов в 68% случаев достигалось при приеме (3-блокатора, в 64 и 52% — при приеме дилтиазема и диуретика соответственно. Однако в исследовании MRC /12/, проведенном среди пожилых европеоидов с артериальной гипертензией, снижение осложнений сердечно-сосудистых заболеваний неожиданно было зарегистрировано в группе диуретика, а не атенолола. В этом исследовании более 25% пациентов было потеряно для наблюдения, а 63% больных из группы атенолола либо вообще не наблюдались, либо прекратили терапию по различным причинам. Тем не менее Messerli с коллегами сделали ошибочный вывод, что диуретики, а не (3-блокаторы являются препаратами выбора у пожилых гипертоников /13/. К сожалению, их советы были опубликованы в большинстве руководств и журналов. Опровержение, с которым я полностью согласен, было дано Kendall с соавт. /67/, рекомендующими пожилым больным с артериальной гипертензией назначать (3-блокаторы.
- (3-блокаторы с доказанным кардиопротективным эффектом, особенно карведилол /18/, бисопролол /19/ и метопролол /69/ предотвращают развитие ИМ с летальным и нелетальным исходами у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией как при наличии артериальной гипертензии, так и без нее. Отсутствует теоретическая основа протективной роли диуретиков при разрыве атеромы, поэтому и нет надежд на предотвращение ИМ.
- Мета-анализ, проведенный Messerli с соавт. /13/, является ошибочным, так же как и анализ, выполненный Lindholm с соавт. что значительное снижение частоты осложнений сердечно-сосудистых заболеваний было зарегистрировано при применении карведилола в CAPRICORN /18/ и COPERNICUS /71/, бисопролола в CIBIS /19/, метопролола в MERIT/HF /69/, а использование бу- циндолола дало негативные результаты /32/.
- Требует исследования комбинация подходящего (3-блокатора (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат в пролонгированной форме [Toprol XL], небиволола или тимолола) с антагонистом альдостерона эплереноном.
- Атенолол является гидрофильным b-блокатором, его концентрация в головном мозге невелика. Жирорастворимые b-блокаторы, достигающие значительных концентраций в головном мозге, блокируют симпатическую передачу в гипоталамусе лучше, чем водорастворимые агенты, и обладают большей эффективностью в отношении предотвращения кардиологических смертей /16/.
- На примере кроликов Abald с соавт. /17/ показали, что несмотря на то, что метопролол (липофилен) и атенолол (гидрофилен) дают одинаковую степень b-блокады, только метопролол способен снижать кардиологическую смертность. Метопролол в отличие от атенолола значительно увеличивал вариации интервала R-R и поэтому приводил к благоприятным изменениям симпатического тонуса.
- Важно отметить, что только липофильные b-блокаторы (карведилол, бисопролол, пропранолол и тимолол) показали в РКИ способность предотвращать летальные и нелетальные инфаркты миокарда и внезапную сердечную смерть /10,18-20/.
- За слабый протективный эффект атенолола ответственны малая концентрация в головном мозге, длительность действия менее 24 часов и неспособность подавлять утренний выброс катехоламинов.
- Было показано, что другие b-блокаторы способны контролировать утренний и индуцированный физической нагрузкой рост артериального давления по сравнению с атенололом и прочими антигипер- тензивными средствами /15, 21/
Недавние исследования указывают, что атенолол хуже снижает давление в аорте, чем другие антигипертензивные препараты, несмотря на одинаковый эффект на давление в плечевой артерии. Это может частично объяснить плохую защиту от развития сердечно-сосудистых осложнений.
- В исследовании Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) /24/ измерялось давление в аорте и плечевой артерии у 2199 пациентов, участвующих в исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) /25, 25а/. Несмотря на фактически равное снижение давления в плечевой артерии, систолическое давление в аорте было на 4,3 мм рт. ст. ниже в группе амлодипин/периндоприл, чем в группе атенолола.
- У больных с почечной недостаточностью давление в аорте является независимым предиктором исхода заболевания /26/.
- Wilkinson с соавт. указывают /27/, что, в отличие от давления в плечевой артерии, на аортальное давление влияют отраженные волны, распространяющиеся обратно к сердцу из мест разветвлений по артериальному дереву. Атенолол обладает эффектом усиливать эти отраженные волны из-за уменьшения ЧСС, что ослабляет падение давления в аорте, но не в плечевой артерии /23, 27/*
- Kelly с соавт. показали /28/, однако, что вазодилатирующие (3-блокаторы ослабляют волны отражения и более эффективно снижают давление в аорте, чем атенолол. Wilkinson отметил, что не следует экстраполировать результаты CAFE на все (3-блокаторы /29/. Я согласен с ним и хочу подчеркнуть, что «медицинскими исследователями не уделялось достаточного внимания тонким отличиям между существующими |3-блокаторами»; (3-блокаторы обладают тонкими отличиями /30/.
Новые (3-блокаторы (карведилол и небиволол) не похожи на атенолол и пропранолол и обладают фармакодинамическими особенностями. В исследовании CAPRICORN (Carvedilol Postinfarct Survival Controlled Evaluation) /18/ карведилол достигал 50% снижения частоты нелетальных ИМ у больных в основном старше 55 лет. Было зарегистрировано 30% снижение общей смертности и нелетальных ИМ. Карведилол снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений у пожилых пациентов как с нормальным, так и повышенным артериальным давлением. Новые b-блокаторы имеют и другие преимущества.
влияние на инсулинорезистентность у предрасположенных больных, а у пациентов в состоянии преддиабета может начать проявляться их диабетический статус, что представляет собой скорее естественное, чем тревожное развитие событий. Поэтому лечение диабета у таких больных может начаться раньше.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
