Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ играют большую роль в лечении артериальной гипертензии, особенно у больных с наличием поражения ор- ганов-мишеней и сопутствующими заболеваниями (см. табл. 8.1). Главным преимуществом блокаторов АТ перед ингибиторами АПФ является отсутствие такого побочного эффекта, как кашель и очень редкое возникновение отека Квинке. В отношении контроля гипертензии и СН блокаторы АТ и ингибиторы АПФ одинаково эффективны. Однако была зарегистрирована неудачная попытка применения лозартана для контроля АД при почечном кризе у больных со склеродермией, тогда как при применении лизиноприла эффект был получен /35/.
- У больных с поражением органов-мишеней и сопутствующей патологией (см. табл. 8.6), особенно при СН, ГЛЖ, сахарном диабете с протеинурией и в отдельных случаях при нефропатии (за исключением реноваскулярной гипертензии), эти препараты показаны. Однако они не имеют преимуществ перед другими препаратами у больных с сахарным диабетом, как часто заявляется (см. главу 9 «Споры о гипертензии»).
Эффекты
Ингибиторы АПФ предотвращают превращение ангиотензина I в ангиотензин II; блокаторы АТ блокируют действие ангиотензина II на стенку
сосудов и не влияют на уровень брадикинина. Этот эффект ингибиторов АПФ и блокаторов АТ приводит к следующим событиям:
- Расширению артериол, вызывающему снижение общего периферического сопротивления.
- Уменьшению воздействия ангиотензина на симпатическую активность и высвобождению норадреналина. Снижение симпатической активности ведет к вазодилатации, уменьшению постнагрузки и некоторому снижению преднагрузки. Также эти препараты не увеличивают ЧСС в отличие от других вазодилататоров.
- Снижению секреции альдостерона, что стимулирует экскрецию натрия и задержку калия.
- Блокаде ангиотензинопосредованного выброса вазопрессина - важного механизма при СН.
- Активации фермента (идентичен киназе II), вызывающего расщепление брадикинина. Накопление брадикинина стимулирует выброс вазодилатирующих простагландинов, которые тоже вносят свой вклад в снижение общего периферического сопротивления. Поэтому индометацин и другие ингибиторы простагландинов снижают эффективность ингибиторов АПФ.
Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия Ингибиторы АПФ задерживают калий, поэтому их не следует назначать в сочетании с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками, а также препаратами Aldactazide (спиронолактон + гидрохлортиазид), Dyazide (триамтерен + гидрохлортиазид), Maxzide (триамтерен + гидрохлортиазид) и Moduretic (Moduret) (амилорид + гидрохлортиазид). При почечной недостаточности тоже может возникать гиперкалиемия. Почти у 20% наблюдается появление кашля; отек Квинке обсуждается в главе 3. Примерно у 1% больных каптоприл вызывает протеинурию, чаще у больных с предшествующей патологией почек, принимающих более 150 мг препарата в день. Протеинурия при сахарном диабете не является противопоказанием, поскольку было показано, что препарат снижает у некоторых таких больных протеинурию /36, 37/. Среди побочных эффектов были зарегистрированы случаи появления кожного зуда и сыпи у 10% больных, потери вкусовых ощущений — у 7% /38/, а также язвенного стоматита, неврологических и желудочно-кишечных расстройств.
|
Название препарата: Эналаприл
|
В отдельных случаях суточная доза должна быть разделена на два приема для 24-часового контроля АД. Обычная рекомендуемая начальная доза для больных, не принимающих диуретики, составляет 5 мг один раз в день, за исключением пожилых и пациентов с почечной патологией, а также при подозрении на высокий уровень ренина, как при стенозе почечной артерии, предшествующем приеме диуретиков и бессолевой диете. В таких ситуациях рекомендуется доза 2,5 мг. Отметим, что уровень креатинина крови может быть в норме у больных старше 70 лет с патологией почек, поэтому необходима осторожность.
Дозы ингибиторов АПФ и блокаторов АТ приведены в табл. 8.8 и 8.9 соответственно. Максимальные дозы, приведенные в этих таблицах, приблизительно на 20% ниже, чем указывает производитель. Автор не рекомендует для контроля АД назначения максимальных доз, указанных производителем. Целевой уровень АД должен достигаться с помощью примерно 75% максимальной дозы. Если он не достигается, то необходима комбинация с небольшой дозой другого препарата.
Эффекты, фармакокинетику и побочные эффекты других ингибиторов АПФ и блокаторов АТ см. в главе 2.
Комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками Capozide: 15-30 мг содержат 15 мг каптоприла и 30 мг гидрохлортиазида для двукратного приема. Препарат обладает недостатками, типичными для фиксированных комбинаций лекарственных средств.
Vaseretic: 10-25 мг содержат 10 мг эналаприла и 25 мг гидрохлортиазида. Эффективен при приеме один раз в день. Не рекомендуется при патологии почек с уровнем креатинина > 2,3 мг/дл (203 мкмоль/л).
Hyzaar: Комбинация 50 мг лозаротана и 12,5 мг гидрохлортиазида. Препарат не должен применяться в качестве начальной терапии
В исследовании NORDIL /46/ было показано, что дилтиазем эквивалентен по безопасности (З-блокаторам и диуретикам, но отмечалось незначительное увеличение риска развития сочетания ИМ и СН.
Название препарата: Верапамил
Торговые наименования: Isoptin SR, Securon SR (UK), Covera-HS
Форма выпуска: 120,180,240 мг
Доза: 120 мг один раз в день, максимальная — 240 мг.
180-240 мг* в день, дозу снизить при заболеваниях печени, почек и у пожилых
Меры предосторожности. Назначение препаратов короткого действия не рекомендуется. Не следует использовать верапамил у больных с кардио- мегалией и дисфункцией ЛЖ. Также избегайте назначения при СН, нарушениях проведения и синдроме слабости синусового узла. Прием препарата может быть ограничен в связи с наличием запоров и брадикардии, особенно у больных старше 70 лет. Комбинация с (3-блокаторами противопоказана.
Название препарата: Фелодипин
Торговые наименования: Plendil, Renedil
Форма выпуска: Пролонгированные формы: 2,5; 5; 10 мг
Доза: 2,5—10 мг один раз в день
