Отеки периферические: механизм возникновения, диагностика

Причина отека

Исследования, дифференциально-диагностические признаки

Вследствие повышения гид­ростатического давления) при тромбофлебитах, варикозном расширении вен, сдавлении вен малого таза при гинеколо­гических заболеваниях у жен­щин  и раке предстательной железы у мужчин, при наруше­ниях в системе воротной вены, циррозе печени, сердечной недостаточности, ожирении

Отеки располагаются на голенях, часто не симметрично. Имеются изменения вен (расширение, уплотнение) и трофические изменения кожи.

Сбор анамнеза, опрос, внешний осмотр, пальпация и перкуссия так­же позволяют выявить или заподозрить заболевание органов малого таза у женщин или предстательной железы у мужчин, а также цирроз печени.

Для диагноза сердечного отека решающим является выявление ге-модинамической сердечной недостаточности, а именно: клинических признаков (одышка, застой в легких, тахикардия, патологические шумы в сердце, пульсация шейных вен), повышение ЦВД, рентгенологичес­ких и ЭхоКГ-признаков увеличения полостей сердца, и признаков его нарушенной функции. Наряду, с симметричными, как правило, отеками нижних конечностей наблюдаются застойная печень и застойные почки с нарушением их структуры и функции.

Вследствие пониженного он-котического давления плаз­мы) при нефрозах (нефроти-ческие отеки), заболеваниях печени, вследствие голодания и кахексии

К типичным диагностическим признакам нефротических оте­ков относятся: гипопротеинемия (гипоальбуминемия — мень­ше 2 г%), протеинурия (больше 3 г/сут.), расположение отеков не только на нижних конечностях, но и на лице. При заболеваниях печени наблюдаются желтуха, изменение структуры (увеличение, уплотнение) печени, гипопротеинемия вследствие снижения синтеза белка в ней. При некардиальном циррозе печени отсутствует набухание шейных вен. К признакам печеночной недостаточности также относятся нарушение обмена билирубина, холестерина, трансаминаз, протромбина, сыворо­точного железа и др.

вследствие нарушения прони­цаемости капиллярной стенки

При нефрите в первой его стадии увеличение проницаемости ка­пилляров сопровождается протеинурией и возникновением отеков (вследствие местной потери белка). Повышенной проницаемостью капиллярной стенки обусловлены также отеки при аллергии (отек Квинке) и при некоторых поражениях нервной системы.

Вследствие заболеваний ве­нозной системы и нарушения оттока лимфы

Флеботромбоз, тромбофлебит, посттромбофлебитический син­дром, слоновость, отеки после лимфангоитов, вследствие ано­малии развития лимфатическитх сосудов. Как правило, наблю­дается односторонний отек нижней конечности. Болезненность и потепление кожи говорят о воспалении, цианоз — о венозном застое. Длительные рецидивирующие отеки вызывают уплотне­ние и утолщение кожи, часто бывает покраснение.

Вследствие других причин

Отеки, в т.ч. периорбитальный отек, характерны для гипотирео­за. Причиной отеков бывают экзогенный синдром Кушинга, бе­ременность, прием эстрогенов или вазодилататоров (особенно нифедипина).

Идиопатические отеки

Обычно наблюдаются у женщин. Отеки возникают периодически, вне связи с менструальным циклом. Их следует отличать от оте­ков при предменструальном синдроме, когда задержка натрия и воды может быть вызвана избытком эстрогенов.

|                         Увеличение печени и селезенки                         |

Изменение органа

Заболевание, комментарий

Изолированное увеличе­ние печени (без развития желтухи и гепатомегалии)

При сердечной недостаточности, сопровождающейся увели­чением объема и давления в правом предсердии (правоже-лудочковая декомпенсация) развиваются застойная печень, кардиальный цирроз печени. Перикардиальный цирроз (псевдоцирроз Пика) является следствием образования перикардиальной рубцовой ткани и рубцовых изменений печеночной капсулы. В обоих случаях цирроз печени может сопровождаться развитием портальной гипертензии и спле-номегалии.

Жирная печень

Алкогольная жировая печень. Через эту стадию развива­ется алкогольный цирроз печени. Желтуха, асцит и отеки появляются только при далеко зашедшем процессе. Дру­гие причины развития жирной печени: сахарный диабет, ожирение, некоторые хронические заболевания (тубер­кулез, сепсис, язвенный колит, хронический панкреатит), гипотиреоз и гипертиреоз, нарушения всасывания. Острая жировая дегенерация печени может возникнуть под влиянием гепатотоксических веществ (четыреххло-ристый углерод, фосфор и др.), а также в последней трети беременности, при массивном лечении тетрациклином. Жировому перерождению печени способствует лечение кортикостероидами и пероральными антидиабетическими средствами.

Объемные и другие пора­жения печени

Метастазы в печень (чаще всего из первичной опухоли ЖКТ), реже первичная опухоль печени, эхинококкоз, сифилис, туберкулез, абсцесс печени

Увеличение печени в со­четании с желтухой

Острый и хронический гепатиты, холангиогепатит, порталь­ный цирроз печени, механическая желтуха, гемолитическая желтуха.

Гепатоспленомегалия

Гепатиты, циррозы печени, холангиты, гематологические заболевания (гемолитические анемии, лейкозы, пер-нициозная анемия, полицитемия и др.), гемохроматоз, амилоидоз, болезни обмена (липоидозы, галактоземия), лимфогрануломатоз, ретикулез, сифилис, инфекционный мононуклеоз и др.

Изменение органа

Заболевание, комментарий

Спленомегалия

Наблюдается при заболеваниях печени, сопровождающихся развитием портальной гипертензии (смотри выше), многих

инфекционных заболеваниях, ревматизме, ревматоидном артрите, диссеминированной красной волчанке, болезнях органов кроветворения, ретикулезах, опухолях и др. Венозный застой при сердечной недостаточности обычно не приводит к увеличению селезенки, если нет признаков асцита и кардиального цирроза. Увеличение селезенки у больного пороком сердца заставляет подумать о подос-тром бактериальном эндокардите. Инфаркт селезенки развивается вследствие тромбоза при клапанных пороках или сердечной недостаточности. При этом отмечается болезненность селезенки, возможно повышение темпера­туры. Абсцесс селезенки развивается при бактериальном эндокардите, но может иметь и другую этиологию (трав­ма, инфекционные заболевания). Для него характерны спленомегалия, болезненность при пальпации, перкуссии и дыхании в левом подреберье, шум трения, лихорадка, левостороннний гнойный плеврит, лейкоцитоз. Тромбоз селезеночной вены возникает остро, вызывая кровавую рвоту (желудочное кровотечение) и увеличение селезенки. При закупорке воротной вены (цирроз печени, опухоль, тромбоз) наблюдается быстрое развитие асцита и увеличение селезенки, при острой закупорке (пилет-ромбоз) — картина острого живота с сильными болями в животе.

Причина                                  Комментарий

Скопление жидкости в грудной клетке

Двухстороннее скопление жид­кости

(гидроторакс при заболеваниях серд­ца, почек, гипопро-теинемии, порталь­ной гипертензии)

Скорее свидетельствует о транссудате, так как двухсторонние плевральные экссудаты редки. Односторонний застой жид­кости в большинстве случаев бывает правосторонним, или же жидкость накапливается преимущественно справа; при ост­ром нефрите с гипопротеинемией — чаще слева. Решающее значение имеет наличие признаков сердечной недостаточности, острого нефрита, гипоальбуминемия. Однако не исключена воз­можность возникновения и эксудативного плеврита. Образова­ние гидроторакса возможно также при портальной гипертензии с асцитом вследствие гипоальбуминемии, уменьшения распада АДГ и гиперальдостеронизма.

Одностороннее скопление жидкос­ти (метапневмо-нический эксуда-тивный плеврит, эксудативные плев­риты при инфаркте легких, туберкуле­зе, опухолях и др. заболеваниях)

Чаще бывает при экссудативном плеврите. Возникновение плеврального экссудата наблюдается также при туберкулезе, опухолях, инфаркте легкого, рассеянной красной волчанке, ин­фекционном мононуклеозе, ревматоидном артрите. Диагностика заболевания основывается на анализе пунктата и результатах других исследований.

Причина

Комментарий

Застойное скопление жидкости в брюшной полости (асцит)

При заболеваниях сердца

При сердечной недостаточности (большому кругу кровообра­щения) наблюдается увеличение давления в правом предсердии и венозного давления, что приводит к развитию отека нижних конечностей и асцита (анасарки). Другой механизм его возник­новения — развитие портальной гипертензии на базе карди-ального цирроза печени. Поэтому, не смотря на исчезновение периферических отеков в результате лечения, асцит может со­храняться (изолированный асцит). В анамнезе и/или по резуль­татам инструментального обследования всегда имеются призна­ки заболевания сердца. Если асцит является первым симптомом болезни, следует искать другие причины его возникновения. Псевдоцирроз Пика, характерный для констриктивного пери­кардита, может вызвать асцит при сдавлении печени в процессе сморщивания печеночной капсулы и значительном увеличении венозного давления. Также возникают отеки нижних конечнос­тей.

При других заболе­ваниях

Застойный асцит иногда наблюдается при гипотиреозе, как часть генерализованного отека — при заболеваниях почек, анемии, кахексии, голодании, нарушении всасывания, эксудативной энтеропатии, гипопротеинемии. Он развивается при порталь­ной гипертензии вследствие (1) внутрипеченочной блокады — цирроз, острый гепатит; (2) надпеченочной блокады (асцит развивается не всегда) — тромбоз или воспаление воротной вены, образование лимфоузлов при туберкулезе, лимфоидном лейкозе или лимфогранулематозе^при этом чаще возникает желтуха, чем асцит), карцинома поджелудочной железы (вследс­твие распространения процесса на воротную вену), хронический панкреатит (вследствие повышения давления в воротной вене); (3) подпеченочной блокады — окклюзия печеночной вены при синдроме Бадда-Киари (опухоль, абсцесс печени, тромбоз, а также тромбоз нижней полой вены, который распространя­ется центрально) или болезни Бадда-Киари (облитерирующий эндофлебит).

Скопление жид­кости в брюшной полости

при воспалениях

Острые перитониты: пневмококковый, желчный (может возни­кать и без перфорации желчного пузыря, обнаруживают только во время операции), туберкулезный, раковый, при псевдомик-соме брюшины, полисерозите (асцит, гидроторакс и гидропери­кард при красной волчанке), синдроме Мейгса (асцит и скопле­ние жидкости в плевральной полости), разрывах лимфатических путей вследствие блокады грудного протока опухолью, лим­фатическим узлом или спайками туберкулезного происхожде­ния, саркоидозе, воспалительных заболеваниях, протекающих в брюшной полости.