До сих пор не ясно, имеются ли преимущества контроля ритма над контролем ЧСС. В пяти РКИ не было зарегистрировано значительных различий в исходах. В двух самых крупных исследованиях /11, 12/ частота побочных эффектов наблюдалась на одинаковом уровне. К сожалению, не было зарегистрировано ни одного ожидаемого положительного эффекта от контроля ритма. Наибольшим фактором риска развития инсульта служила недостаточная антикоагулянтная терапия, поскольку при переходе больного на синусовый ритм нередко отменяли антикоагулянты, что и приводило к росту числа инсультов.
Роль антикоагулянтов
Примерно 70% ФП регистрируются у больных в возрасте 65-85 лет. Риск развития инсульта у больных с ФП, имеющих один или более факторов риска, составляет примерно 5%. Антикоагулянты рекомендуются с целью поддержания значения международного нормализованного отношения (MHO) от 2 до 3 (см. рис. 14.2).
Факторами риска являются:
Выраженная клапанная патология, особенно митральный стеноз и митральная недостаточность, дисфункция Л Ж, СН, гипертоническая болезнь, инсульты и транзиторные ишемические атаки в анамнезе, а также возраст старше 75 лет.
Среди пациентов моложе 65 лет с изолированной ФП (без кардиологических факторов риска) риск развития инсульта невелик (< 1%), таким больным назначается только ацетилсалициловая кислота в кишечнораство-римых таблетках по 325 мг. У больных в возрасте 65-75 лет риск составляет около 2%, и выбор между аспирином и варфарином необходимо производить индивидуально, поскольку исследования в этой области не дали четкого ответа. Все больные, у которых имеются факторы риска, должны получать антикоагулянты, причем у пациентов старше 75 лет необходимо параллельно проводить мониторинг MHO с поддержанием значений между 1,8 и 2,8, так как в этой популяции велик риск развития внутричерепных кровоизлияний.
Руководство по профилактике эмболических инсультов среди больных спароксизмалъной и хронической формами фибрилляции предсердий
- Отсутствие кардиологической патологии клинически и по результатам ЭхоКГ.
- Протективный эффект не доказан, но риск невелик.
- Очень высокий риск инсульта/высокий риск внутричерепного кровоизлияния: MHOнеобходимо поддерживать на уровне < 3 (в диапазоне от 1,8 до 2,8).
