- Минимум 4 раза вдень: перед основными приемами пиши и перед сном
- При подозрении на гипогликемию Дополнительно
- В полночь или в 2:00—3:00
- После активной физической нагрузки
- Во время болезни
- Во время путешествий
- Перед вторым завтраком и полдником
При нарушении обычной схемы самоконтроля кровь можно брать из предплечья, хотя для определения уровня глюкозы после еды или в случае гипогликемии это место лучше не использовать. Современные глю-кометры умещаются в кармане; для анализа им требуется очень небольшой объем крови, а результат бывает готов через 5— 45 с. Глюкометры могут хранить результаты предыдущих измерений и отображать их в различном виде, в том числе в виде графиков (как после переноса в компьютер, так и на собственном экране). И хотя это помогает больным и членам их семей выявлять повторяющиеся отклонения концентрации глюкозы от желаемых уровней, это не отменяет ведения дневника, который позволяет понять, как нужно изменить инсулинотерапию. Иногда врач, просматривая данные, хранящиеся в памяти глюкометра, обнаруживает, что они не совпадают с записями в дневнике. Подобное расхождение заставляет думать, что больной не может смириться со g диагнозом и не хочет менять свою жизнь, чтобы добиться компенсации сахарного диабета.
В последнее время появились неинвазивные и малоинвазивные устройства для непрерывного или частого измерения уровня глюкозы в плазме. Показано, что использование таких систем, как Mini Med CGMS (производитель — Medtronic, Inc.) или GlucoWatch (производитель — Animas Technologies, LLC), позволяет лучше контролировать колебания уровня глюкозы в плазме в течение суток [22, 47—50]. Дети охотно носят эти устройства, однако в месте введения сенсора или контакта с ним возможно небольшое раздражение кожи. Ожидается, что, когда эти устройства станут широко доступными, число острых и хронических осложнений сахарного диабета уменьшится. В будущем комбинация таких устройств с носимыми дозаторами инсулина позволит создать «искусственную поджелудочную железу».
При выраженном или длительном повышении уровня глюкозы в плазме, а также при сопутствующих заболеваниях, лихорадке или стрессе важно определять уровень кетоновых тел в крови или моче. В настоящее время имеются устройства, которые позволяют в домашних условиях определять уровень кетоновых тел и глюкозы в крови (Precision Xtra, Medisense).
С разрешения авторов книги приведены но-те долевые уровни глюкозы и НЬА,С, рекомендованные Американской диабетической социацией в 2007 г. — Прим. ред. определять уровень кетоновых тел в крови или моче. Тест-полоски для определения кетоновых тел в моче и приборы для их определения в крови и в моче измеряют разные метаболиты: в моче — ацетоуксусную
кислоту, в крови — р-оксимасляную кислоту. Поскольку при диабетическом кетоацидозе среди кетоновых тел преобладает р-оксимасляная кислота, то при определении кетоновых тел в моче возможны ложноотрицательные результаты [52]. Дети, получающие инсулин через носимый дозатор, должны всегда иметь возможность исследовать уровень кетоновых тел в моче или крови, чтобы вовремя выявить кетоацидоз, который развивается при поломке дозатора. Если кетоновые тела обнаружены, то лечение и обследование должны быть начаты незамедлительно, поскольку только при раннем выявлении и правильном лечении диабетического кетоацидоза можно избежать госпитализации.
Рекомендуемые уровни глюкозы в плазме Цель лечения сахарного диабета типа 1 у грудных детей, детей старшего возраста и подростков — поддержание желаемых для данного возраста уровня глюкозы в плазме и содержания НЬА|С с учетом развития, умственных и речевых способностей ребенка и имеющихся в семье средств [14, 29] (табл. 10.6). Поскольку у детей младшего возраста чаще случаются эпизоды тяжелой гипогликемии, рекомендуемые уровни глюкозы в плазме и НЬА|С для них выше. Однако, по мере того как ребенок подрастает, основное внимание переносится на предотвращение гипергликемии и развития отдаленных осложнений сахарного диабета.
Как показывают многочисленные исследования, в том числе DCCT, отчет по многоцентровому исследованию сахарного диабета типа 1 у детей [53] и исследование, проведенное в Гарвардской медицинской школе [45], у детей и подростков трудно достичь хорошей компенсации сахарного диабета типа 1 и оптимального уровня НЬА)С.
Коррекция доз инсулина Коррекция доз инсулина требуется прежде всего при всплесках гипергликемии (когда уровни глюкозы в крови сильно превышают желаемые пределы). В таких случаях требуются дополнительные дозы инсулина короткого или сверхкороткого действия. Чтобы рассчитать эти дозы, нужно знать, на сколько ммоль/л снижается концентрация глюкозы в крови у ребенка после введения 1 ед инсулина короткого или сверхкороткого действия (соответствующие формулы приведены в табл. 10.3). Есть и более простые алгоритмы коррекции доз инсулинов короткого и сверхкороткого действия. Один из них представлен в табл. 10.7. Больному или его близким выдают корректирующий алгоритм и подробно объясняют, как его применять. Алгоритм можно просто записать на листке бумаги, но гораздо удобней использовать пластиковую карточку-калькулятор либо специальную компьютерную программу.
Активные физические нагрузки (подвижные игры, занятия спортом) тоже требуют коррекции дозы инсулина и поступления углеводов. При этом необходимо помнить, что уровень глюкозы в крови резко колеблется не только во время нагрузки: через несколько часов или ночью может развиться гипогликемия. Как правило, если физическая нагрузка длится от 30 мин до 2 ч, то на каждые 30—60 мин ребенок должен дополнительно принять 10— 15 г углеводов (точное количество зависит от исходного уровня глюкозы в крови, интенсивности нагрузки и тренированности ребенка). Изредка физические нагрузки сопровождаются повышением уровня глюкозы в крови. Как правило, это бывает во второй половине дня у детей, получающих 2 или 3 инъекции инсулина в день, или при отключении носимого дозатора инсулина более чем на 1,5—2 ч. При регулярной интенсивной физической активности суточную дозу инсулина обычно приходится уменьшать на 10—20%.
