Дети, больные сахарным диабетом, должны регулярно, не реже четырех раз в год, проходить амбулаторное обследование с привлечением различных специалистов. Показано, что если амбулаторное обследование проводится нерегулярно или вовсе прекращено* то это приводит к увеличению частоты диабетического кетоацидоза, декомпенсации сахарного диабета и развитию хронических больных.
о нашим данным, у больных, которые проходят амбулаторное обследование 1— 2 раза в год, содержание НЬА,С значительно выше, чем у тех, кто обследуется 3— 4 раза в год [79]. Цель таких обследований — оценить общее состояние больных, выявить проблемы, связанные с сахарным диабетом, провести коррекцию терапии, улучшить знания больного о своем заболевании и побудить его и членов его семьи лучше компенсировать сахарный диабет, чтобы избежать острых и хронических осложнений.
При каждом визите необходимо тщательно собрать анамнез за промежуток вроде ни, прошедший со времени последнего посещения, и провести физикальное исследование с учетом особенностей, присущих больным сахарным диабетом.
Физикальное исследование должно быть полным. Параметры физического развития, такие как рост, вес и индекс массы тела, отмечают в динамике на проценты л ь-ных диаграммах. У детей младше 3 лет регулярно измеряют окружность головы. Оценивают половое развитие по Таннеру. Нормальное физическое и половое развитие больного ребенка — важные цели влечении сахарного диабета. Важная задача при сахарном диабете типа 2 — лечение ожирения. АД измеряют во время каждого визита к врачу, при этом следует использовать манжетку соответствующего размера. В норме АД должно быть ниже 85-го процентиля для соответствующего возраста. Артериальная гипертония ускоряет развитие осложнений и может быть первым симптомом диабетической нефропатии.
Лабораторные исследования играют важную роль в наблюдении за детьми с сахарным диабетом. Раз в 3 мес определяют со-ержание НЬА|С. Желательно, чтобы ре-ультат этого исследования был известен в ень визита к врачу, чтобы тот мог сразу ценить компенсацию сахарного диабета, вчная беседа врача с больным лучше, м телефонный звонок на следующий нь, поможет выявить причину плохой мпенсации. У больных сахарным диабетом типа 1 ежегодно оценивают функцию щитовидной железы [81]. Антитиреоид-ные антитела обнаруживаюту 20—30% детей с сахарным диабетом типа 1, однако гипотиреоз развивается лишь в 1 —5% случаев, а его скрытые формы — в 5—10% случаев. После достижения компенсации сахарного диабета оценивают липидный профиль (уровни общего холестерина, ЛПВП и ЛПНП, триглицеридов), это особенно важно при сахарном диабете типа 2 и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе. Если показатели находятся в пределах возрастной нормы, то в дальнейшем исследование повторяют ежегодно, а если имеются отклонения — назначают диету со сниженным содержанием жиров и через некоторое время повторяют исследование. На момент написания этого руководства достоверных данных о том, при каких уровнях липидов следует начинать гилолипидемическую терапию у детей и подростков, не было. Через 5 лет после начала заболевания или после начала полового созревания раз в год исследуют мочу на микроальбуминурию. У больных с сахарным диабетом типа 2 это исследование проводят сразу же после установления диагноза. Это исследование можно провести несколькими способами: 1) определить отношение концентраций альбумина и креатинина в любой порции мочи; 2) исследовать экскрецию альбумина с мочой за определенный интервал времени (например, за ночь) или за сутки. Целиакия встречается у 1—10% детей и подростков с сахарным диабетом типа 1 и в 10—50 раз чаще, чем среди населения в целом, поэтому им нужно регулярно проводить обследования на это заболевание, включая определение IgA-антител к эндо-мизию гладких мышц [82, 83]. При установлении диагноза исследуют функцию печени, уровень креатинина в плазме и проводят общий анализ мочи. Если необходимо уточнить тип сахарного диабета, определяют уровни разных аутоантител к антигенам р-клеток и уровень С-пептида натощак.
Чтобы уменьшить частоту и тяжесть этих осложнений, больной и члены его семьи должны знать об особенностях терапии сахарного диабета при сопутствующих заболеваниях. Семья, в которой есть больной ребенок, должна иметь возможность связаться с диабетологической бригадой в любое время суток — это позволит избежать развития обезвоживания, диабетического кетоацидоза, гипогликемии и гипергликемии. При сахарном диабете типа 2 следует воздержаться от приема пероральных сахаропонижающих средств (если только врач не разрешит продолжить их прием), поскольку метформин способствует развитию лактацидоза, производные сульфанилмочевины — гипогликемии, а опыт использования производных тиазолидиндиона у детей ограничен.
Терапия при сопутствующих заболеваниях
- Сопутствующие заболевания требуют изменений влечении сахарного диабета.
- Рекомендации по амбулаторному обследованию больных сахарным диабетом
- Сбор анамнеза заболевания с момента последнего визита
- Оценка частоты, причин и тяжести гипогликемии и гипергликемии
- Оценка концентрации глюкозы в крови по данным дневника больного и показателям, сохраненным в памяти глюкометра
- Оценка изменений терапии, предпринятых больным
- Оценка навыков самоконтроля и лечения в домашних условиях и понимания больным принципов и целей лечения сахарного диабета
- Оценка знаний больного и необходимости их пополнения
- Оценка сопутствующих заболеваний или осложнений сахарного диабета
- Используемые лекарственные средства
- Оценка психосоциальных факторов
- Оценка изменений в жизни больного
- Оценка успеваемости в школе, занятий спортом, времяпровождения после школы и по выходным
Склонность к опасным формам поведения, особенно у подростков
