Основа лечения сахарного диабета типа 1 у детей и подростков — инсулинотерапия, которую проводят в виде ежедневных многократных инъекций, непрерывного подкожного введения с помощью носимого дозатора или с помощью ингаляций инсулина в виде аэрозоля (в настоящее время эта форма инсулина проходит клинические испытания у детей).
В настоящее время у детей применяют только человеческий инсулин. Человеческий инсулин имеет более предсказуемую фармакокинетику, чем инсулины животного происхождения, и к нему реже вырабатываются антитела, поскольку у него слабее выражены антигенные свойства [9, 10]. Существует четыре группы инсулинов: инсулины сверхкороткого действия (лизпро-инсулин, аспарт-инсулин), инсулины короткого действия, инсулины средней длительности действия (инсулин NPH, инсулин ленте) и длительного действия (инсулин ультраленте, гларгин-инсулин). Некоторые типы инсулинов благодаря своим особенностям особенно удобны в использовании у детей. Так, большую ценность представляют инсулины сверхкороткого
Эти испытания уже завершились. — Прим. пер.
В настоящее время препарат уже прошел клинические испытания и выпущен на рынок. — Прим. ред.
действия, особенно для детей младшего возраста. Эти препараты начинают действовать через 15—30 мин после введения и действуют от 3 до 5 ч; пик их активности достигается через 1—2 ч после введения. Их можно вводить за 10—15 мин до еды или сразу после еды. Предугадать, сколько и когда съест маленький ребенок, — невозможно, а введение препаратов сверхкороткого действия сразу после приема пищи позволяет снизить частоту случаев гипогликемии [11,12]. При использовании инсулинов сверхкороткого действия реже возникают гипергликемия после еды, гипогликемия через несколько часов после еды и ночная гипогликемия, которой особенно подвержены дети 113). Хотя ин-сулины сверхкороткого действия уменьшают колебания уровня глюкозы в плазме в течение суток, они почти не влияют на уровень НЬА,С [13, 14]. У детей действие инсулинов средней длительности действия и длительного действия менее предсказуемо, чем у взрослых. По этой причине старые препараты инсулина длительного действия не нашли широкого применения у детей. В настоящее время проходят испытания аналога инсулина длительного действия — гларгин-инсулина — у детей1. Показано, что у взрослых при использовании гларгин-инсулина гипогликемия развивается реже [15], а уровень инсулина в крови ниже, чем при введении инсулинов средней продолжительности действия [16— 19]. На момент написания этой книги данных об эффективности этого типа инсулина у детей было еще мало. Компания Novo Nordisk ведет работу над созданием нового аналога инсулина длительного действия (детемир-инсулина), который должен обладать новыми свойствами и большой продолжительностью действия [20]2. Комбинированные инсулины у детей и подростков практически не используются. Хотя у взрослых использование комбинированных инсулинов способствует соблюдению схемы лечения, особенно при сахарном диабете типа 2, их применение у детей ограничено тем, что нельзя изменить дозу и соотношение инсулинов в зависимости от уровня глюкозы в плазме и потребления углеводов с пищей.
Важную роль в лечении детей с сахарным диабетом играют различные устройства для введения инсулина [22]. Шприц-ручки привлекают детей и подростков по трем причинам: 1) не нужно набирать инсулин в шприц из флакона; 2) их удобно использовать; 3) цена деления равна 0,5 ед. В школе пользоваться шприцем неудобно, а шприц-ручки обеспечивают аккуратное И безопасное введение инсулина. Шприц-ручки подходят как для детей, получающих инсулинотерапию в режиме многократных инъекций, так и для тех, кому инсулин вводят лишь время от времени, чтобы устранить повышение уровня глюкозы в плазме. Автоматические инъекторы со скрытой иглой и безыгольные инъекторы помогают побороть страх детей перед уколами.
Инсулин можно вводить подкожно в разные места, даже у детей младше 2 лет: в наружную поверхность плеча, живот, переднюю и наружную поверхность бедра. Детям и подросткам рекомендуют менять места инъекций, но при этом в одно и то же время делать инъекции в одну и ту же часть тела, например в плечо перед сном или в живот перед завтраком. Нужно напоминать им, что нельзя делать инъекции в одно и то же место. Однако дети младшего возраста часто соглашаются делать инъекции только в одну часть тела. До тех пор пока нет местных осложнений от инъекций, таким детям нужно уступать, чтобы ребенок чувствовал себя спокойнее и понимал, что тоже может влиять на режим лечения. Поскольку у детей лучше кровоснабжение кожи, меньше жира в подкожной клетчатке, а доза инсулина меньше, чем у взрослых, то всасывание инсулина у них происходит быстрее. Как и у взрослых, у детей возможны местные осложнения инсулинотерапии [23]: липогипертро-фия, липоатрофия и изредка местные аллергические реакции на инсулин. Липоатрофия возникает при использовании низ-коочищенных препаратов инсулина; инъекции инсулина по периферии очага позволяют уменьшить его. Липогипертро-фия возникает в месте постоянного введения инсулина или в месте, где установлен катетер носимого дозатора инсулина. Поскольку болевая чувствительность в очаге липогипертрофии снижена, дети предпочитают делать инъекции именно в него.
Проходят испытания инсулина в виде аэрозоля и порошка для ингаляций с участием детей старше 6 лет. Клинические испытания этой формы инсулина у взрослых показали ее безопасность и низкую токсичность [24]. У больных, получавших ингаляции инсулина, отмечен более высокий титр антител к инсулину, однако значимость этих антител до сих пор не ясна. Возможно, в будущем появятся формы инсулина для приема внутрь или в виде пластырей. Это должно помочь в лечении тех детей, которые боятся уколов и убеждены, что инъекции инсулина болезненны, и в лечении детей младшего возраста, которые просто не могут вводить инсулин с помощью инъекций.
