Исследование содержания гликозилированного гемоглобина для оценки эффективности лечения сахарного диабета во» шло в клиническую практику около 20 назад и теперь широко применяется [35, 36]. В последнее время для обозначения гликозилированного гемоглобина используют название его фракции — НЬА,С. Это было сделано для того, чтобы больные не путали гликозилированный гемоглобин с «обычным».
У здорового человека 90% молекул гемоглобина состоит из двух а- и двух (3-цепей; эта фракция называется гемоглобин А (НЬА). Около 2% молекул гемоглобина состоит из двух а- и двух 5-цепей (гемоглобин А2, НЬА2) и еще 1% — из двух а- и двух у-цепей (фетальный гемоглобин, HbF). Оставшиеся 7% гемоглобина также состоят из двух а- и двух р-цепей, но к р-цепям присоединены молекулы глюкозы или ее производные. Такие фракции гемоглобина объединяют под общим названием гемоглобин А, (НЬА,). Среди фракций НЬА, преобладает НЬА1с, на долю которого у здоровых людей приходится около 5% гемоглобина. Существуют и другие фракции НЬА,, две из них — НЬА1а и НЬА,Ь — составляют около 1 % молекул гемоглобина у здорового человека.
Присоединение глюкозы и ее производных к р-цепям меняет заряд молекул гемоглобина, поэтому при разделении с помощью различных хроматографических методов (ионообменная хроматография, электрофорез, высокоэффективная жидкостная хроматография) такие молекулы движутся гораздо быстрее. При гликозилиро-вании изменяется не только заряд, но и другие физико-химические свойства молекул, что позволяет выявлять гликозили-рованные формы гемоглобина и другими методами.
Уже первые проспективные исследования показали, что уровни НЬА,С и НЬА, лучше любых других показателей отражают степень компенсации сахарного диабета в предыдущие месяцы [37, 38]. Это объясняется тем, что продолжительность жизни эритроцита составляет 120 сут, а глико-шлирование гемоглобина, как правило, [еобратимо. При улучшении компенсации сахарного диабета уровень гликозилиро-ганного гемоглобина изменяется не сразу, а спустя некоторое время .
На результаты измерений НЬА,С и НЬА, влияют условия взятия, транспортировки и хранения крови; хроматографические ШШ очень чувствительны к изменениям температуры и рН буфера. Завышенные результаты могут быть у больных с талассемиями (при хроматографии HbF движется вместе с НЬА,), уремии, отравлении свинцом, приеме высоких доз аспирина, высоком уровне алкоголя, триглицеридов или билирубина в крови. При гемоглобинопатиях встречаются как завышенные, так и заниженные уровни НЬА,С и НЬА,. Гемоглобины J, К, I, Н, Bart, Raleigh (Р, ala), Long Island (p2 pro) и South Florida (P, met) завышают уровни НЬА,С и НЬА,, тогда как гемоглобины S, D, С, Е, G, Lepore, и О-АгаЬ — занижают [40, 41]. Степень влияния этих факторов на уровни НЬА,С и НЬА, зависит от того, каким методом их измеряют [42], поэтому врач должен знать, какой метод используется лабораторией и каковы его ограничения. В сложных случаях можно исследовать уровень фруктозамина в сыворотке.
На самом деле истинное содержание гликозилированного гемоглобина в эритроцитах превышает содержание НЬА,С или НЬА,. Детальный биохимический анализ показал, что при ионообменной хроматографии пики, соответствующие НЬА,С, лишь на 60—80% представлены этой формой гемоглобина, а остальное приходится на долю НЬА,а, НЬА,Ь и минорных глико-зилированных форм НЬА [43]. Минорные гликозилированные формы НЬА не дают отдельных пиков при ионообменной хроматографии; их можно выявить с помощью аффинной хроматографии.
При оценке содержания НЬА,С или НЬА, следует учитывать еще два важных обстоятельства. Поскольку гликозилирова-ние происходит на протяжении всей жизни эритроцита, при ее укорочении (например, при гемолитических анемиях, кро* вопотере) уровни НЬА,С и НЬА, могут оказаться заниженными. И наоборот, если продолжительность жизни эритроцита увеличена (например, после спленэктомии), уровни НЬА|С и НЬА, будут завышены. Наконец, прием высоких доз (больше 1 г/суг) витаминов С [44] и Е [45] может снижать уровни НЬА,си НЬА, за счет блокирования гликозилирования белков.
Сегодня содержание НЬА,С в крови считается наилучшим показателем для оценки степени компенсации сахарного диабета за длительный промежуток времени. Создана Национальная программа по стандартизации измерения гликозилированного гемоглобина, цель которой — привести методы определения НЬА,С в соответствие с нормативами, использовавшимися в исследовании DCCT. В идеале вое методы измерения НЬА,С должны быть стандартизованы этой или подобной программой для того, чтобы можно было сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях. Контроль НЬА1с важен как для эпидемиологической оценки эффективности помощи больным сахарным диабетом в большой группе населения или в определенном географическом районе, так и для наблюдения за отдельным больным. Однако при использовании измерений НЬА1с для оценки лечения у отдельного больного надо помнить следующее: поскольку содержание НЬА,С изменяется медленно, этот показатель не помогает врачу понять, какие каждодневные поправки необходимы в лечении (например, как именно нужно изменить схему инсулинотерапии). Но измерение НЬА1с особенно важно, когда уровень глюкозы в крови, измеренный на приеме у врача, или записи в дневнике, которые больной предъявляет врачу, не соответствуют другим показателям компенсации сахарного диабета. Результаты определения уровня глюкозы в крови во фемя визита к врачу вообще плохо отражают степень гипергликемии, поэтому при оценке компенсации сахарного диабета нужно опираться не на эти результаты, а на содержание НЬА,С[46].
Многие больные измеряют уровень глюкозы в крови только перед основными приемами пищи и перед сном, но не после еды. Даже если уровни глюкозы перед едой находятся в допустимых пределах, содержание НЬА,С нередко оказывается выше, чем можно было бы ожидать. А это говорит о том, что в течение дня случаются всплески гипергликемии, просто больному не удалось их засечь. Влияние уровня глюкозы в крови натощак и через 2 ч после еды на содержание НЬА,С у больных сахарным диабетом типа 1 представлено на рис. 9.2. Этот рисунок еще раз показы^ вает, насколько точно содержание НЬА,С отражает степень компенсации сахарного диабета (напомним, что верхняя граница нормы для НЬА1с в США составляет 6,1%). Считается, что повышение содержания НЬА,С на 1% (в абсолютном исчислении) соответствует повышению среднего уровня глюкозы в крови примерно на 1,7 ммоль/л [38,47].
