Исследование DCCT подтвердило важность диетотерапии для нормализации уровня глюкозы в плазме при сахарном диабете типа 1110]. Самые низкие показатели НЬА,С были утех учасЩЩ вания, которые корректировали дозы инсулина с учетом потребления углеводов и соблюдали план питания (32]. Позже исследование UKPDS расширило наши представления о причинах неизбежного прогрессирования сахарного диабета типа 2: оно показало, что постепенная утрата р-клеткам и способности секретировать инсулин в ответ на изменение уровня глюкозы в плазме — процесс закономерный [33, 34].
Снижение веса и физическая активность весьма эффективны на ранних стадиях, поскольку способствуют снижению инсулинорезистентности. Но когда функция р-клеток ослабевает настолько, что уровень глюкозы перестает опускаться ниже 7,8—10 ммоль/л, лечение должно быть направлено уже не на снижение веса, а на изменение потребления углеводов с одновременным назначением лероральных сахаропонижающих средств, инсулина или комбинированного лечения. Потребность в сахаропонижающих средствах не означает, что диета и физические нагрузки стали бесполезны. Просто, поскольку р-клет-ки не в состоянии обеспечить потребность в инсулине, только диета и физические упражнения не могут больше поддерживать нормальный углеводный обмен.
Потребление углеводов
В норме после приема 60—75 г углеводов наблюдается дозозависимое повышение уровня глюкозы в плазме [35]. Дальнейшее увеличение количества углеводов не влияет на уровень глюкозы, поскольку секреция инсулина не отстает от поступления глюкозы в кровь. В результате уровень глюкозы в плазме редко поднимается выше 7,8 ммоль/л. При сахарном диабете, напротив, секреция инсулина снижена (при сахарном диабете типа 2) либо практически отсутствует (при сахарном диабете типа I), и чем больше больной съедает углеводов, тем выше уровень глюкозы в плазме.
Оптимальное потребление углеводов индивидуально для каждого человека и должно основываться на предпочтениях и желаемом метаболическом эффекте. Богатая углеводами пища, например фрукты, овощи и продукты из цельного зерна, обеспечивает организм витаминами, минеральными веществами, клетчаткой и веществами растительного происхождения, полезными для здоровья. Поэтому Американская диабетическая ассоциация рекомендует, чтобы суточный рацион на 60—70% состоял из углеводов и ненасыщенных жирных кислот; другими словами, рацион примерно на 50% должен состоять из углеводов. Снижение доли углеводов менее чем до 40% с целью профилактики гипергликемии после еды часто приводит к избытку в рационе жиров и белков. Исследования при сахарном диабете типа 1 показывают, что уровень глюкозы в плазме после еды четко соответст» вует дозе инсулина короткого действия, введенного перед едой {36, 37], Следовательно, переход на рацион, содержащий более 50% углеводов, может быть комиен с про на н соответствующим изменением схемы инсулинотерапии. Обучение расчету и коррекции долы инсулина в зависимости от потреблении углеводов — главный принцип диетотерапии при сахарном диабете типа I, направленной на нормализацию уровня глюкозы в плазме.
При сахарном диабете типа 2, напротив, как показывают исследования, содержание углеводов в рационе более 50% может ухудшить обмен веществ, в том числе повысить уровни глюкозы и триглицеридов. Инсулинорезистентность и, как следствие, гиперинсулинемия, усугубляемая высоким содержанием углеводов в пище, стимулируют синтез в печени ЛПОНП. По этой причине рекомендации относительно потребления углеводов и жиров при сахарном диабете типа 2 тесно связаны. Показано, что диеты, содержащие 35—40% жиров и 40—45% углеводов, улучшают обмен веществ при условии, что основную часть потребляемых жирных кислот составляют мононенасыщенные. Потребление насыщенных жирных кислот (ими богаты говядина, баранина, продукты из цельного молока) обычно повышает уровень Л П Н П — главного фактора риска атеросклероза.
