Поиск по сайту
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
ИВЛ
Основными показаниями к применению ПДКВ при искусственной вентиляции легких являются предупреждение дерекрутирования нестабильных участков легких, стабилизация грудной клетки при переломах ребер, противодействие ауто-ПД KB и улучшение функции левого желудочка уменьшением пред- и постнагрузки.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
Традиционным показанием к ПДКВ служит ОРДС; при этом главной целью является восстановление ФОБ. На ранней стадии ОРДС кривая давление-объем характеризуется наличием нижней точки перегиба и выраженным гистерезисом. Приложение ПДКВ 10-20 см вод. ст. устраняет нижний перегиб и уменьшает гистерезис. На более поздних стадиях ОРДС наблюдается выраженная пролиферация фиброзной ткани, при этом происходит исчезновение нижнего перегиба и уменьшается объем легких, поэтому для поддержания оксигенации требуется приложение ПДКВ 8-10 см вод. ст. Вообще, применение ПДКВ 10-20 см вод. ст. показано на ранних стадиях ОРДС для предупреждения дерекрутирования.
Травма груди
ПДКВ в этом случае показано для стабилизации грудной клетки и профилактики ее парадоксального движения в области переломов. При отсутствии ОРДС показано применение ПДКВ величиной 5-10 см.вод. ст., если легкие герметичны и гемодинамика больного стабильна. Однако эти рекомендации несколько условны, и ПДКВ может не требоваться, если оксигенация достаточна и без него.
Показания к применению ПДКВ
- Острый респираторный дистресс-синдром
- Травма груди
- Послеоперационный ателектаз Кардиогенный отек легких Искусственные дыхательные пути Ауго-ПДКВ
- Послеоперационный ателектаз
Положительное давление в конце выдоха в данной ситуации создается в результате применения СРАР для улучшения распределения газа в участках легких с низким вентиляционно-перфузионным отношением. СРАР величиной 5-10 см вод. ст. в этих случаях применяют сеансами по 15-30 мин каждые 2-6 ч.
Кардиогенный отек легких
Кардиогенный отек легких возникает в результате повышения нагрузки на левый желудочек. Применение ПДКВ (или СРАР при самостоятельном дыхании больного) снижает пред- и постнагрузку. Использование ПДКВ или СРАР величиной 10 см вод. ст. улучшает оксйгенацию, снижает работу дыхания, увеличивает фракцию выброса левого желудочка, снижает конечно-диастолическое давление в левом желудочке и увеличивает сердечный выброс.
Искусственные дыхательные пути
Использование искусственных дыхательных путей сопровождается снижением функциональной остаточной емкости, что может ухудшить показатели газообмена. После интубации трахеи у маленьких детей применение ПДКВ величиной 3-5 см вод. ст. является стандартной практикой. При проведении ИВЛ у интубированных пациентов при отсутствии противопоказаний применяют ПДКВ величиной 5 см вод. ст. Однако большинство больных с трахеостомами адаптируются к дыханию в обход гортани, и при длительном ношении трахеостомы таким пациентам не требуется применение ПДКВ или СРАР.
Ауто-ПДКВ
Ауто-ПДКВ - это повышенное конечно-экспираторное давление, возникающее вследствие ограничения выдоха (возрастания константы времени), увеличения дыхательного объема или сокращения времени выдоха. В связи с тем что ауто-ПДКВ развивается в результате нарушений легочной механики, оно не отражается на показателях манометра респиратора, если толвко не создается задержка в конце выдоха. Величина ауто-ПДКВ, возникающего в отдельных участках легких, зависит от постоянной времени этого участка, времени выдоха и объема. Появление ауто-ШД KB вследствие ограничения потока при самостоятельном дыхании сопровождается увеличением работы дыхания. При спонтанном дыхании выявить ауто-ПДКВ трудно, и первым сигналом о его возникновении служит неспособность больного запускать вдох респиратора. Применение в этой ситуации ПДКВ величиной около 80 % от величины ауто-ПДКВ противодействует нарастанию ауто-ПДКВ, уменьшает величину усилия, требуемую для запуска аппаратного вдоха и при этом может не увеличивать общую величину ПДКВ (ПДКВ + ауто-ПДКВ). У больных, испытывающих трудности с запуском вспомогательного вдоха, ПДКВ можно постепенно увеличивать до тех пор, когда частота аппаратных вдохов не сравняется с частотой дыхания больного. При адекватном уровне ПДКВ частота дыхания больного обычно снижается и исчезают признаки сердечно-легочной перегрузки. Стоит иметь в виду, что внешнее ПДКВ противодействует ауто-ПДКВ, обусловленному ограничением потока (динамическим закрытием дыхательных путей). Однако ПДКВ не влияет на величину ауто-ПДКВ, обусловленного фиксированной обструкцией дыхательных путей или большим минутным объемом вентиляции. При ИВЛ, управляемой по объему, если применение ПДКВ сопровождается увеличением общего ПДКВ, то возрастают величины пикового инспираторного давления и давления плато. При ИВЛ, управляемой по давлению, увеличение общего ПДКВ сопровождаения уменьшением дыхательного объема. Если при изменении ПДКВ не изменяется пиковое давление в дыхательных путях (при ИВЛ, управляемой по объему) или не изменяется дыхательный объем (при ИВЛ, управляемой по давлению), значит, имеет место ауто-ПДКВ.
Степень влияния ПДКВ на сердечно-сосудистую систему зависит от величины ПДКВ, растяжимости дыхательной системы и состояния сердечно-сосудистой системы. ПДКВ повышает среднее давление в дыхательных путях и среднее внутригруд-ное давление, что может привести к уменьшению венозного возврата и сердечного выброса. ПДКВ оказывает выраженное влияние на сердечный выброс в ситуациях, когда растяжимость легких высока, растяжимость грудной клетки низка, а сердечный резерв мал. При высоком уровне ПДКВ снижается предиагрузка правого желудочка. Кроме того, при высоком ПДКВ повышается постиагрузка правого желудочка (возрастает сопротивление сосудов малого круга), вследствие чего увеличивается ко-нечно-диастолический объем, уменьшается фракция выброса, и смещается влево межжелудочковая перегородка. Все это в сочетании со снижением трансперикар-диального градиента давления ведет к ограничению растяжимости левого желудочка, уменьшению конечно-диастолического объема левого желудочка и снижению ударного объема. Таким образом, ПДКВ влияет на давление как в малом, так и в большом круге кровообращения. Поскольку ПДКВ увеличивает околосердечное давление, постнагрузка левого желудочка уменьшается. Если на фоне ПДКВ сохраняется нормальный кровоток, сосудистое давление остается неизменным или повышается. Однако при сниженной легочной перфузии сосудистое давление на фоне ПДКВ, как правило, снижается. В результате страдают сердечный выброс, артериальное давление, диурез и оксигенация тканей. Таким образом, ПДКВ, несмотря на улучшение оксигенации артериальной крови, может привести к ухудшению оксигенации тканей.
Внутричерепное давление
ПДКВ уменьшает венозный возврат и тем самым способствует повышению внутричерепного давления. При нормальном исходном внутричерепном давлении это явление не имеет клинического значения. Эффект ПДКВ можно нивелировать, если поднять голову больного на высоту, превышающую уровень ПДКВ. Пациентам с подозрением на внутричерепную гипертензию назначать ПДКВ следует с большой осторожностью.
Баротравма
Для развития баротравмы требуется наличие трех факторов: заболевания легких, избыточного их растяжения и высокого внутрилегочного давления. Основным показанием к назначению ПДКВ является острое повреждение легких, то есть первый из перечисленных факторов. Следовательно, та степень избыточного растяжения легких, которая достигается при данном уровне ПДКВ, оказывает исключительно важное влияние на вероятность баротравмы. Поскольку острое повреждение легких проявляется негомогенными поражениями, то избыточное растяжение отдельные участков легких может происходить при любом уровне ПДКВ. Следовательно, при проведении ИВЛ с ПДКВ необходимо тщательно следить за состоянием больного, чтобы не пропустить баротравму, а величина ПДКВ должна быть минимально достаточной для достижения тех лечебных целей, ради которых оно используется. Правда, баротравма обычно возникает при высоких значениях давления в конце вдоха, но чем выше ПДКВ, тем выше, как правило, оказывается конечно-инспиратор-ное давление.
Поддержание в конце выдоха давления, превышающего атмосферное, называется режимом положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Обычно этот термин применяют по отношению к больным, которым проводится аппаратная вентиляция. Режим постоянно положительного давления в дыхательных путях (СРАР) заключается в создании положительного давления в конце выдоха при самостоятельном дыхании. В обоих случаях физиологические эффекты, показания и меры предосторожности одинаковы, единственное различие заключается в том, что ПДКВ применяется на фоне аппаратной вентиляции.
Физиологические эффекты
При создании положительного давления в конце выдоха увеличивается среднее давление в дыхательных путях и среднее внутригрудное давление. Это оказывает влияние на многие физиологические функции. При адекватном выборе уровня ПДКВ улучшаются легочная механика и газообмен, но воздействие на сердечнососудистую систему может быть различным.
Механика дыхания
Поскольку внутрилегочное давление и объем взаимосвязаны, то приложение ПДКВ сопровождается увеличением функционально^ остаточной емкости (ФОЕ). При остром повреждении легких, когда происходит коллапс нестабильных альвеол, ПДКВ поддерживает функционирование сохранных участков легких, предотвращая их спадение. В результате рекрутирования коллабированных функциональных участков возрастает растяжимость легких Однако в связи с тем, что растяжимость легких при ИВЛ измеряется на участке между конечно-экспираторным и конечно-инспираторным статическим давлением в дыхательных путях, при использовании ПДКВ растяжимость легких может, наоборот, уменьшиться. Это вызвано тем, что ПДКВ препятствует дерекрутированию и рекрутированию легких в течение каждого дыхательного цикла (рис. 9-3). У конкретного пациента объем легких, соответствующий конечно-инщираторному давлению, равному, к примеру, 30 см вод. ст., не зависит от уровня ПДКВ. Таким образом, ПДКВ может как увеличить,, так и уменьшить растяжимость легких или вообще не оказать на нее никакого влияния. При адекватном уровне ПДКВ работа самостоятельного дыхания снижается. При избыточном уровне ПДКВ легкие вентилируются на верхнем отрезке кривой давление-объем, поэтому их растяжимость снижается, а работа дыхания увеличивается.
Газообмен
В большинстве клинических ситуаций ПДКВ применяют для повышения Ра02, В первую очередь эта цель достигается предотвращением коллапса альвеол и уменьшением внутри легочного шунта. Адекватный уровень ПДКВ может также уменьшить разницу между РаСо2и PetCo2> а также снизить РаСо2» уменьшив мертвое пространство. Однако избыточное ПДКВ может уменьшить перфузию хорошо вентилируемых участков, что приведет к росту РаСо2 - PetCG)2, увеличению РаСо, и мертвого "пространства. У больных с односторонним поражением легких ПДКВ может вызвать избыточное растяжение здорового легкого со сбросом крови в пораженное легкое, что усугубляет гипоксемию.
Инспираторная кривая давление-объем с ПДКВ (10 см вод. ст.) и без него. Поскольку конечно-экспираторное отношение давления и объема не изменяется, то на фоне ПДКВ (PEEP) снижается растяжимость легкого
У здоровых людей снижение сердечного выброса не приводит к гипоксемии. Однако угнетение сердечно-сосудистой системы может усилить гипоксемические эффекты как вентиляционно-перфузионноых расстройств, так и шунта. При малом сердечном выбросе экстракция кислорода тканями усиливается и в смешанной венозной крови снижаются напряжение и содержание кислорода. В присутствии шунта или вентиляционно-перфузионных нарушений на фоне малого сердечного выброса, кровь с более низким содержанием кислорода из участков шунтирования смешивается с кровью из нешунтируемых участков, что приводит к большей гипоксемии, чем при нормальном сердечном выбросе. В основе лечения гипоксемии, обусловленной сердечнососудистыми нарушениями, должна лежать коррекция гемодинамических расстройств. Хотя увеличение Fi02 и способно принести пользу, но при определенных состояниях (например, при кардиогенном отеке легких) целесообразно применение невысокого ПДКВ.
Поскольку ИВЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионного отношения, то даже у больных без существенных сердечно-легочных расстройств (например, послеоперационный период или передозировка наркотиков) для поддержания нормального уровня Ра02 может потребоваться повышение Fio2. Однако в этих ситуациях Fio2 редко превышает 0,40, за исключением особых случаев (например, при проведении санации трахеобронхиального дерева или бронхоскопии).
Токсичность кислорода
Вопрос о влиянии токсичности кислорода на состояние больных, находящихся в критическом состоянии, представляется спорным. У здоровых животных дыхание 100 %-м кислородом в течение 24 ч приводит к структурным изменениям в альвео-лярно-капиллярной мембране, отеку легких, ателектазу и снижению Ра02. У здоровых людей дыхание чистым кислородом вызывает такие же явления, хотя для этого требуется большая экспозиция. Поэтому для достижения требуемого уровня Рао2 необходимо использовать самый низкий из возможных уровень FiQ2. При тяжелых поражениях легких, когда требуется высокая концентрация кислорода, предотвратить дальнейшее повреждение лёгочной i rcairw можно с помощью антиоксидантов. У больных с острыми поражениями легких принято избегать применения Fi02 сверх 0,60. Однако, вероятно, высокий уровень,P менее опасен, чем повреждающее действие высокого пикового альвеолярного давления (свыше 30 см вод. ст.).
100 %-й кислород
Как было сказано выше, следует избегать длительного применения 100 %-го кислорода. Помимо токсических эфектов, высокое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе может привести к абсорбционному ателектазу плохо вентилируемых альвеол в нестабильных ацинусах вследствие вымывания из них азота. Это, правда, не означает, что 100 %-й кислород вообще нельзя применят^. Он обязательно должен применяться в случаях, когда требуется немедленное восстановление оксигенации или при тяжелом нарушении функции сердца и легких. Fi02 должна быть снижена сразу после того, как разрешится критическая ситуация. Дыхание кислородом рекомендуется во время транспортировки больного, санации трахеи и бронхов, при проведении бронхоскопии и при других стрессовых процедурах. Кроме того, 100 %-й кислород следует использовать при переводе пациента на искусственную вентиляцию, быстро уменьшая Fi02, когда достигаются требуемые уровни Ра02.
В норме вентиляционно-перфузионное отношение равно 0,8. Гипоксемия возникает при снижении этого отношения . Самым эффективным способом увеличения напряжения кислорода в артериальной крови при вентиляционно-перфузион-ных расстройствах служит улучшение распределения газа в легких и увеличение Fi02. Это особенно верно в отношении больных с обструктивными заболеваниями легких, когда имеет место нарушение вентиляционно-перфузионного отношения.
Как показано, в некоторых ситуациях небольшое увеличение Fi02 может привести к значительному приросту Ра02. Нередко при ИВЛ гипоксемия возникает как от увеличения шунта, так и от вентиляционно-перфузионных расстройств.
В таких случаях может потребоваться увеличение Fi02, ПДКВ и Paw.
Нарушения диффузии
Гипоксемия в этих случаях оказывается следствием увеличения времени, требуемого для перехода кислорода в кровь через альвеолярно-капиллярную мембрану. Причиной может служить утолщение альвеолярно-калиллярной мембраны или уменьшения диффузионной поверхности. Накопление жидкости в интерстициальной ткани легких, фиброзные изменения альвеоллрно-капиллярной мембраны и эмфизематозные изменения в паренхиме легких являются главными причинами диффузионных расстройств. В подобных ситуациях оксйгенацию можно улучшить увеличением Fi.
Гипо вентиляция
Из уравнения состава альм солярного газа следует, что повышение концентрации двуокиси углерода в альвеолярном газе приводит к снижению парциального давления кислорода в альвеолах. При повышении напряжения двуокиси углерода в артериальной крови кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается вправо, что, с одной стороны, ведет к снижению Sa02, но с другой, облегчает освобождение кислорода из связи с гемоглобином в тканях. Лучшим способом лечения такой гипоксемии является увеличение объема вентиляции, хотя положительный результат можно также получить, повысив содержание кислорода во вдыхаемом газе.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
