Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Терапия кадриологических заболеваний при беременности и лактации. Лекарственные взаимодействия

КЛОПИДОГРЕЛЬ

PCI-CLARITY: клопидогрель перед ЧКВ

В исследовании PCI-CLARITY (PCI-Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy) /29/ принимало участие 1863 пациентов, подвергаю­щихся ЧКВ после проведения ангиографии, необходимость которой была определена в другом клиническом рандомизированном исследовании кло­пидогреля — CLARITY-TIMI. Все пациенты получали аспирин и получали либо клопидогрель (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг один раз в день), либо плацебо. Терапия начиналась одновременно с введением тромболити- ков и продолжалась вплоть до коронарной ангиографии, выполнявшейся через 2-8 дней от начала приема препарата. После диагностической ангио­графии было рекомендовано открыто назначать пациентам, подвергающим­ся стентированию коронарной артерии, клопидогрель, включая нагрузоч­ную дозу. Первичными исходами служили кардиологические летальные исходы, повторные ИМ и инсульты в период от ЧКВ до 30-го дня после рандомизации.

  •  Профилактика с помощью клопидогреля давала значительное сни­жение сердечно-сосудистой смертности, частоты ИМ и инсультов после ЧКВ (34 [3,6%] против 58 [6,2%]; RR = 0,54; 95% ДИ 0,35-0,85; р = 0,008). Профилактика клопидогрелем также приводила к сниже­нию частоты ИМ и инсультов до ЧКВ (37 (4,0%) против 58 (6,2%); OR = 0,62; 95% ДИ 0,40-0,95; р = 0,03). В целом профилактический прием клопидогреля приводил к выраженному снижению сердечно­сосудистой смертности, частоты ИМ и инсультов в течение 30 дней после рандомизации (70 [7,5%] против 112 [12,0%]; OR = 0,59; 95% ДИ 0,43-0,81; р = 0,001; лечение потребовалось 23 пациентам). Увеличения частоты развития кровотечений не наблюдалось /29/.
КЛОПИДОГРЕЛЬ/БЕТА-БЛОКАТОР
 
COMMIT: клопидогрель + аспирин при остром ИМ

В исследовании COMMIT (the Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) /30/ комбинация клопидогреля с аспирином назначалась 45 852 пациентам с острым ИМ (рандомизированное плацебо-контролируе- мое исследование).

  •  Клопидогрель приводил к значительному снижению смертности, повторных инфарктов и инсультов (9,2 против 10,1%; относитель­ное снижение риска 9%; р = 0,002). Клопидогрель был одинаково эффективен как в сочетании с тромболитической терапией, так и без нее /30/.
  • COMMIT/ CCS-2: внутривенное и пероралъное применение метопролола при остром ИМ Исследование COMMIT/CCS-2 (Second Chinese Cardiac Study) /31/ стало вторым по величине исследованием, когда-либо проводившимся у больных STEMI. Пациенты получали аспирин и были рандомизированы по клопидогрелю в дозе 75 мг/день либо по плацебо. Внутри этих двух групп пациенты были разделены на подгруппы: одни получали метопролол (15 мг в/в трижды, затем 200 мг/день внутрь), другие — плацебо. Рандомизация проводилась в первые 24 ч от подозреваемого по подъему ST и другим при­знакам ишемии острого ИМ. Пациенты, подвергающиеся ЧКВ, из исследо­вания исключались. Первичные конечные точки зависели от препарата: для клопидогреля это были летальные исходы, повторные инфаркты и инсульты в течение 4 недель пребывания в стационаре или до момента выписки; для метопролола это были летальные исходы, повторные инфаркты, остановка сердца или фибрилляция желудочков в течение того же времени.
  • Метопролол давал относительное снижение риска повторного ин­фаркта на 18% (2,0% против 2,5%; р = 0,001), а также относительное снижение риска развития фибрилляции желудочков на 17% (2,5% против 3,0%; р = 0,001). Уровень смертности не изменялся (7,7% против 7,8%).
  •  Метопролол значительно увеличивал относительный риск леталь­ного исхода от кардиогенного шока (на 29%), наибольший риск шока регистрировался в 0—1-й дни /31/. Чаще всего кардиогенный шок встречался у пациентов II и III классов по Killip. По большей части шок имел ятрогенную природу вследствие назначения избы­точной дозы метопролола. Предпочтительнее использовать пер- оральную, а не внутривенную терапию р-блокаторами.
  •  Важно отметить, что метопролол вводился внутривенно гемодина­мически нестабильным пациентам, т.е. в ситуации, которую можно предотвратить (см. главу 2 «Споры о бета-блокаторах»).

CHARISMA: комбинация клопидогреля и аспирина в сравнении с одним аспирином для профилактики атеросклеротических осложнений

В исследовании CHARISMA (The Clopidogrel for High Atherothrobotic Risk and Ischemic Stabilization Management and Avoidence) /32/ участвовало 15 603 пациента либо с признаками сердечно-сосудистого заболевания, либо с наличием факторов риска, которым назначался клопидогрель в дозе 75 мг/день в сочетании с низкой дозой аспирина 75-162 мг/день, либо плацебо в сочетании с низкой дозой аспирина. Наблюдение за пациентами длилось в среднем 28 ме­сяцев. Первичными конечными точками служили ИМ, инсульты и летальные исходы от сердечно-сосудистой патологии.

  •  За 28 месяцев частота развития первичных осложнений составила 6,8% в группе клопидогрель плюс аспирин и 7,3% в группе плацебо плюс аспирин (р = 0,22). Таким образом, сочетание клопидогреля с аспирином в отношении снижения частоты осложнений было чуть более эффективно, чем просто прием аспирина /32/:
  • Необходимо подчеркнуть, что в исследовании принимали участие пациенты с неосложненной ИБС. Комбинированная терапия также дает эффект у больных ОКС и у пациентов, подвергающихся ЧКВ.
  •  В исследовании не было задействовано необходимого количества пациентов с недавней транзиторной ишемической атакой или не­давним инсультом, что в дальнейшем должно быть изучено более детально.

ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА6, В12

НОРЕ-2: снижение уровня гомоцистеина

В исследовании HOPE (The Heart Outcomes Preventions Evaluation) /33/ было рандомизировано 5522 пациента в возрасте 55 лет и старше, стра­давших сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Они получали либо комбинацию 2,5 мг фолиевой кислоты, 50 мг витамина В6 и 1 мг витами­на В12, либо плацебо.

  •  За пятилетний период наблюдений такая терапия не снижала риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сосуди­стой патологией /33/.
  •  Средняя концентрация гомоцистеина в сыворотке крови снижалась на 2,4 мкмоль/л (0,3 мг/л) в группе пациентов, получавших тера­пию, и увеличивалась на 0,8 мкмоль/л (0,1 мг/л) в группе плацебо.
  •  Первичные осложнения были зарегистрированы у 519 пациентов (18,8%), получавших активную терапию, и у 547 (19,8%), получав­ших плацебо (RR = 0,95; 95%; 0,84-1,07; р = 0,41) /33/.

Это масштабное РКИ должцо убедить врачей и других специалистов в том, что снижение уровня гомоцистеина не уменьшает риск развития сер­дечно-сосудистых осложнений.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

GEMINI: применение b-блокаторов при артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом

В исследовании GEMINI (The Glycemic Effects in Diabetes Mellitus Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives) /28/ исследовался во­прос увеличения частоты сахарного диабета 2-го типа при приеме b-блокаторов. Уникальным p-блокатором со свойствами, отличающими его от других b-блокаторов, является карведилол. В данном двойном слепом РКИ сравни­валась эффективность контроля уровня сахара в крови карведилолом и мето­пролола тартратом в контексте сердечно-сосудистых факторов риска у 1235 пациентов, страдающих гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа (гликозилированный гемоглобин [HbAlc], 6,5-8,5%), получавших ингибитор АПФ или б локатор АТ. Была проведена рандомизация больных: первая группа получала карведилол в дозе 6,25-25 мг, вторая — метопролола тартрат в дозе 50-200 мг (2 раза в день) /28/.

  •  На 35-й неделе наблюдения среднее значение HbAlc увеличивалось при терапии метопрололом (0,15% [0,04%]; р < 0,001), но не увели­чивалось в группе карведилола (0,02% [0,04%]; р = 0,65).
  •  Чувствительность к инсулину увеличивалась в группе карведилола (-9,1%; р = 0,004) в отличие от метопролола (-2,0%; р = 0,48) /28/.
  •  Терапия карведилолом не влияла на уровень HbAlc (среднее [сред­неквадратичное] отклонение от исходного уровня 0,02% [0,04%]; 95%; от -0,06 до -0,10%; р = 0,65), тогда как при назначении мето­пролола уровень HbAlc увеличивался (0,15% [0,04%]; 95%; 0,08- 0,22%; р< 0,001) /28/.
  • Уровень АД в обеих группах был одинаковым. В группе метопроло­ла увеличивался уровень триглицеридов (13%; р < 0,001), тогда как карведилол влияния не оказывал. В группе метопролола отмечалась значительная прибавка больных в весе (среднее [среднеквадратич­ное] отклонение 1,2 [0,2] кг для метопролола, р < 0,001 в сравнении с 0,2 [0,2] кг для карведилола, р = 0,36) /28/.

AFFIRM: контроль частоты сердечных сокращений и контроль ритма при фибрилляции предсердий

В РКИ AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) в течение 2-5 лет проводилось сравнение эффективности контроля ЧСС с контролем ритма /27/. Были получены следующие ре­зультаты:

Задачей первичной терапии является контроль ЧСС. В группе контроля ЧСС 51% больных получали дигоксин и 49% получали (3-блокатор. За 2 года наблюдения было отмечено, что восстановле­ние и поддержание синусового ритма не влияет на уровень смертно­сти. Больным, которым осуществлялся контроль ритма, все равно требовалось назначение варфарина (70%); отмечалось незначитель­ное повышение смертности, частоты развития инсультов и повтор­ных госпитализаций, также наблюдались случаи развития бради­кардии с остановкой сердца, а также пируэтной тахикардии /27/. Для контроля ритма примерно у 39% больных использовался ами­одарон, у 33% — соталол, у 10% — пропафенон, часто требовалось изменение терапии и дозы препаратов.

Исследование проводилось в Нидерландах среди больных, страдаю­щих постоянной формой фибрилляции предсердий в течение менее 1 года. Больным первой группы проводилась электрическая кардиоверсия и лекар­ственная терапия для контроля ритма, второй группы — контроль ЧСС. Было показано, что эффективность терапии по контролю ЧСС не уступает таковой при контроле ритма. Частота нелетальных осложнений была немного выше в группе контроля ритма. Сердечно-сосудистая смертность в обеих группах была одинаковой.

В исследовании MRC/BHF /23/ было показано, что у пациентов из груп­пы высокого сосудистого риска терапия симвастатином в дозе 40 мг отличается безопасностью и снижает риск кардиологических осложнений, инсультов и не­обходимость реваскуляризации как минимум на треть. Необходимо отметить, что снижение уровня холестерина приводит к уменьшению риска осложнений независимо от исходного уровня, пола и возраста, что и наблюдалось у 4000 больных с общим уровнем холестерина менее 5 ммоль/л (200 мг/дл) /23/.

Было зарегистрировано значительное снижение общей смертно­сти (1328 [12,9%] летальных исходов среди 10 269 пациентов, по­лучавших симвастатин, по сравнению с 1507 [14,7%] летальными исходами среди 10 267 пациентов, получавших плацебо; р = 0,0003) благодаря значительному пропорциональному снижению смертно­сти от коронарной патологии на 18% (587 [5,7%] против 707 [6,9%]; р = 0,0005). Отмечалось выраженное снижение частоты ИМ при­мерно на 25% (898 [8,7%] против 1212 [11,8%]; р < 0,0001), частоты Ijgffi инсультов (444 [4,3%] против 585 [5,7%]; р < 0,0001) и частоты ре­васкуляризации (939 [9,1%] против 1205 [11,7%]; р < 0,0001)/23/.

PROSPER: правастатин у пожилых пациентов В исследовании PROSPER (the Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) /24/ 40 мг правастатина назначалось 5804 рандомизирован­ным пациентам в возрасте 70-82 года. За 3,5 года наблюдения в группах от­сутствовала разница в частоте инсультов, однако летальность от ИБС снизи­лась на 24% /24/. В группе правастатина было зарегистрировано 245 случаев развития рака по сравнению с 199 случаями в группе плацебо. Чаще всего встречался рак груди и органов желудочно-кишечного тракта. В группе пра­вастатина увеличилось число постановки диагноза рака по сравнению с пла­цебо (HR = 1,25; 95%, 1,04 - 1,51; р = 0,20) /24/. Настороженность по данной проблеме подчеркивается тем, что в исследовании CARE /25/ в группе пра­вастатина было зарегистрировано 12 случаев рака по сравнению с 1 случаем в контрольной группе (см. главу 18 «Споры о статинах»).

LIPID: профилактическое действие правастатина В этом РКИ сравнивалась эффективность правастатина в дозе 40 мг с плацебо у 9014 больных с ИМ в анамнезе, госпитализациями по поводу не­стабильной стенокардии, уровнем холестерина 155-271 мг/дл в возрасте 31- 75 лет. Обе группы больных получили рекомендации по соблюдению диеты, снижающей уровень холестерина. Первичным исходом служили летальные исходы от ИБС /26/.

За средний период наблюдения 6,1 года в группе плацебо общая смертность составила 14,1% по сравнению с 11% в группе права­статина (относительное снижение риска на 22%; 95%, 13-31%; р < 0,001). Летальность от ИБС составила 8,3% в группе плацебо и 6,4% в группе правастатина, относительное снижение риска соста­вило 24% (95%, 12-35%; р < 0,001) /26/. Важно отметить отсутст­вие разницы в смертности от рака (128 в группе правастатина и 141 в группе плацебо) /26/.

В исследовании ASTEROID (Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden) /20/ прово­дилась оценка способности высокоинтенсивной терапии, статинами приво­дить к регрессии атеросклеротических бляшек на основании ультразвуко­вого внутрисосудистого исследования (ВСУЗИ) с расчетом процентного объема бляшки (ПОБ), который является наиболее точным показателем про­грессии и регрессии патологии. На исходном этапе ВСУЗИ было выполнено 507 пациентам, получавшим 40 мг розувастатина в сутки. Через 24 месяца 349 больным прошли серию ВСУЗИ /20/. Определялись два основных параме­тра: изменение ПОБ и изменение номинального объема бляшки на участке 10-миллиметровых субсегментов, где на исходном этапе наблюдалась наи­большая тяжесть патологии. Через 24 месяца было обнаружено, что:

  •  Среднее изменение ПОБ для всех сосудов составило -0,98% (3,15%), с медианой — 0,79% (97,5% ДИ от -1,12% до -0,53%]р < 0,001 по срав­нению с исходным). Среднее изменение объема бляшки в 10-мм суб­сегменте составило -6,1 (10,1) мм3, с медианой -5,6 мм3 (97,5% ДИ от -6,8 до -4,0 мм3;р < 0,001 по сравнению с исходным). Изменение об­щего объема бляшек показало уменьшение медианы на 6,8% со сред­ним снижением на -14,7% (25,7) мм3 с медианой -12,5 мм3 (95% ДИ от -15,1 до -10,5 мм3; р < 0,001 по сравнению с исходным) /20/.
  •  Средний исходный уровень ХС-ЛПНП составлял 130,4 (34,3) мг/дл и снизился до 60,8 (20,0) мг/дл (53,2%; р < 0,001) /21/. Средний ис­ходный уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) состав­лял 43,1 (11,1) мг/дл и увеличился до 49,0 (12,6) мг/дл
  • Побочные явления встречались редко и были эквивалентны явле­ниям, наблюдавшимся при других исследованиях статинов.

Nissen с коллегами пришли к заключению, что высокоинтенсивная терапия розувастатином в дозе 40 мг/день приводила к снижению уровня ХС-ЛПНП в среднем до 60,8 мг/дл и увеличению ХС-ЛПВП на 14,7%.

Такое выраженное улучшение уровня липидов приводило к значительной регрессии бляшки по всем трем исследованиям ВСУЗИ /20/. Blumental с со- авт. /21/, однако, выявили некоторые недостатки исследования, а именно отсутствие контрольной группы, получавшей менее интенсивные схемы сни­жения ХС-ЛПНП, а также отсутствие парных ВСУЗИ в менее пораженных сегментах коронарной артерии, требующихся для демонстрации воспроизво­димости измерения объема бляшки. В исследовании не был освещен момент относительно соответствия снижения уровня ХС-ЛПНП и регрессии объема бляшки, что могло бы показать, действительно ли нужна была высокоинтен­сивная терапия. Тем не менее это исследование является первым четким сви­детельством выраженной регрессии атеросклеротических бляшек коронар­ной артерии при снижении уровня ХС-ЛПНП.

Исследования ASTEROID /20/, PROVEIT-TIMI 22 /17/ и другие РКИ, обсуждаемые в главе 18, говорят нам о необходимости пересмотра су­ществующих руководств /22/.

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры