В исследовании COPERNICUS (The Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study) /9/ участвовало 2289 пациентов, страдающих тя­желой сердечной недостаточностью (СН) со значением ФВ 19,8±4%.

•  В группе плацебо было зарегистрировано 190 летальных исходов, в группе карведилола —130, снижение риска составило 35% (р = 0,0014). Начальная доза карведилола составляла 6,25 мг, затем медленно повы­шалась до 25 мг два раза в день. У 97, 66 и 20% больных применялась комбинация с ингибитором АПФ, дигоксином и спиронолактоном со­ответственно /9/.
• 35% снижение риска в группе карведилола было статистически зна­чимым:/? = 0,000 13 (без поправок) и р = 0,0014 (с поправками).

MERJT-HF: метопролол при хронической сердечной недостаточности

В исследовании MERIT-HF (The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure) /10/ было изучено использова­ние метопролола сукцината (не тартрата) для лечения больных, страдающих СН II и III классов (средняя ФВ = 28%). Комбинация с ингибитором АПФ (блокатором рецепторов ангиотензина [АТ]) и дигоксином применялась у 95 и 64% пациентов соответственно.

•  Метопролол приводил к значительному снижению частоты первич­ных осложнений /10/.

В исследовании TACTICS-TIMI 18 (The Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy - Thrombolysis in Myocardial Infarction) проводилась оценка преимуществ ин­вазионных методик (стентирование и применение тирофибана) у пациентов с ОКС без подъема ST (нестабильная стенокардия и NSTEMI) /7/. Коронар­ная ангиография выполнялась в течение первых 4-48 ч, в группе инвазион­ной терапии осуществлялось ЧКВ.

•  Общая частота летальных исходов, нелетальных ИМ, госпитализаций по поводу ОКС в течение 6-месячного периода наблюдения оказалась ниже в группе больных, подвергавшихся инвазионному лечению, чем при консервативной терапии (15,9% против 19,4%; OR = 0,78; 95% до­верительный интервал (ДИ) 0,62-0,97; р = 0,025). У пациентов с подъ­емом уровня тропонина наибольшую эффективность показали инва­зивные методики (14,3% против 24,2%;р < 0,001; см. рис. 22.1) /7/.

Таким образом, выраженная эффективность наблюдалась только среди больных NSTEMI (определявшихся по подъему уровня тропонинов). У па­циентов с нестабильной стенокардией при наличии или отсутствии ишеми­ческих изменений на электрокардиограмме в сочетании с отрицательными анализами на тропонины наблюдалось отсутствие выраженной эффективно­сти инвазионных методик. Поэтому пациентов с нестабильной стенокардией и отрицательными анализами на тропонины не следует рассматривать как больных ОКС. У этих пациентов отсутствуют признаки инфарцирования, и они представляют собой гетерогенную группу больных с прогнозом, значи­тельно отличающимся от прогноза больных NSTEMI.

CAPRICORN: карведилолу постинфарктных больных

В исследовании CAPRICORN (Carvedilol Postinfarct Survival Controlled Evaluation) приняли участие больные острым ИМ с фракцией выброса (ФВ) менее 40% (в среднем 32,8%), получавшие до рандомизации ингибиторы ан- гиотензинпревращающего фермента (АПФ) в течение 1-21 дня. После ран­домизации больным назначался карведилол в дозе 6,25 мг, которая у 74% па­циентов постепенно увеличивалась до 25 мг два раза в день /8/.

•  Карведилол приводил к снижению общей смертности у пациен­тов с острым ИМ на 23% в течение 2,5 лет (в группе карведилола смертность 11 [1,2%] по сравнению с 151 [15%] в группе плацебо; /? = 0,031), г
• Абсолютное снижение риска составило 2,3%: для спасения одной жизни необходимо в течение 1 года лечить 43 пациентов. Такое сни­жение риска эквивалентно значению для ингибиторов АПФ, полу­ченному в трех исследованиях: SAVE, AIRE и TRACE.
•  Следует отметить, что снижение риска с помощью атенолола явля­ется дополнительным к действию ингибиторов АПФ.

•  Для перевода уровня креатинина в мг/дл необходимо умножить значение в ммоль/л на 88. Не стоит полагаться на значение сыворо­точного креатинина, особенно у больных старше 70 лет, поскольку он является только грубым показателем функции почек.
•  Лучше использовать показатель СКФ, чем уровень сывороточного креатинина, однако следует помнить, что некоторые электронные формы для расчета СКФ не являются точными для пациентов стар­ше 70 лет и афроамериканцев (для афроамериканцев следует лабо­раторное значение СКФ умножить на 1,21).
•  Если у кардиологических пациентов старше 70 лет значение сы­вороточного креатинина находится на верхней границе нормы (1-1,2 мг/дл или 88-106 мкмоль/л), то уровень СКФ у них чаще всего снижен из-за возрастных изменений. Каждый год больные старше 70 лет теряют значительное число нефронов, у многих из них присутствует сопутствующая патология почек.
•  Сниженную дозу в 0,75 мг/кг один раз в сутки, которую при необ­ходимости легко отменить, назначают пациентам старше 75 лет. Од­нако уменьшение дозы лучше проводить больным, начиная с 70 лет.
•  При уровне СКФ 40-55 мл/мин эноксапарин и другие НМГ следу­ет вводить один, раз в день. В некоторых РКИ такие больные полу­чали эноксапарин дважды в день, а больные с клиренсом креатини­на < 30 мл/мин получали 1 мг/кг один раз в день.
•  Важно отметить, что для минимизации риска развития крупных крово­течений у больных ОКС с клиренсом креатинина < 30 мл/мин следует избегать применения НМГ. Расчетный уровень СКФ < 30 мл/мин ука­зывает на выраженную почечную патологию. Клиницисты для тяжелой почечной недостаточности чаще всего используют уровень креатинина <15 мл/мин, что является правильным. Однако при СКФ < 15 мл/мин, что является очень тяжелой почечной недостаточностью, препараты, увеличивающие риск кровотечений, следует применять очень осторож­но. Применение их у больных ОКС не оправдано ввиду наличия аль­тернативной терапии.
•  При лечении ОКС не стоит переходить с терапии НФ гепарином на НМГ, и наоборот.
•  Руководства по использованию НМГ должны быть пересмотрены с учетом вышеуказанных моментов, а именно: больным в возрасте старше 70 лет следует назначать 0,75 мг/кг; дри клиренсе креатинина 30-50 мл/мин дозу вводить один раз в день; при СКФ < 30 мл/мин НМГ не назначать.