Опубликовано: 20 апреля 2014

Обязательное повсеместное определение у донора и реципиента группы кро­ви и резус-фактора перед переливанием крови изменило структуру посттранс­фузионных осложнений. Если к 1970-м годам основную долю посттрансфу­зионных осложнений составляла несовместимость по мажорным антигенам -АВО и D, то в последнее десятилетие возросла частота тяжелых посттрансфу­зионных реакций и осложнений, обусловленных минорными (не АВО и D) ан­тигенами эритроцитов. К ним относятся антигены К, С, с, Е, е, C^w, Fy^a и др.

Наиболее трансфузионно опасным из минорных антигенов является фак­тор Kell (К). Этот фактор входит в систему эритроцитарных антигенов Келл-Челлано (Кк) и содержится в эритроцитах 10 % людей.

Фактор К частично разрушается под действием протеолитических фермен­тов, поэтому наиболее адекватными методами его определения является непря­мая реакция Кумбса и коллоидные пробы. Последние позволяют определить фактор К на плоскости при комнатной температуре одновременно с определе­нием группы крови и резус-фактора.

По определению классика иммуносерологии Жана Доссе [30], вещество К обладает высокой антигенностью по отношению к человеку. Оно служит при­чиной посттрансфузионных и акушерских осложнений у лиц, лишенных это­го антигена.

Аллоиммунизацию фактором К наблюдают несколько реже в акушерской практике, чем в гемотрансфузионной. Это объясняется относительно малой дозой крови, попадающей от плода в кровоток матери во время беременности и родоразрешения.

Иная ситуация имеет место при переливании крови, при котором доза вво­димого в кровоток реципиента К-антигена в десятки, сотни раз больше, что, по-видимому, способствует более эффективной выработке анти-К-антител.

Критериев оценки респондерства и нереспондерства в отношении выработ­ки соответствующих анти-К-антител на антигенное воздействие не найдено.

Иногда бывает достаточно однократного переливания К-положительной крови К-отрицательному лицу, чтобы у последнего выработались антитела. В других случа­ях многократные, производимые на протяжении многих лет гемотрансфузии не вы­зывают сенсибилизации к фактору К или какому-либо другому минорному антигену.

Такое же положение распространяется и на акушерство. В некоторых случа­ях единственная беременность К-положительным плодом, закончившаяся абор­том, может стимулировать у К-отрицательной беременной выработку анти-К-антител, в то время как у других К-отрицательных женщин многократные бере­менности К-положительным плодом, а также роды и аборты, не приводят к их появлению.

Аллоиммунизация фактором К вследствие беременности переливания кро­ви одинаково нежелательна, поскольку представляет потенциальную опасность посттрансфузионного осложнения.

К глубокому сожалению непосредственным и единственным источником посттрансфузионных осложнений по фактору К являются учреждения службы крови - СПК, ОПК, которые не производят определение у доноров фактора К и выдают в лечебную сеть наряду с К-отрицательной К-положительную кровь.

Приводим несколько клинических наблюдений из архива гематологического научного центра и Дзержинской ГСПК.

Макаров В.А., 49 лет, К-отрицательный. С 1981 г. неоднократно получал гемотрансфузии по поводу анемии. В 1987 г. после очередного переливания 200 мл эритроцитной массы одно­именной по группе и резус-фактору у больного появился озноб, температура тела повысилась до 38 °С. В течение последующих суток наблюдалась задержка мочи, желтушность склер и кожных покровов. Исследование крови больного показало наличие в ней анти-К-антител с ти­тром 1 : 2. Донор, от которого была взята кровь, имел антиген К и его эритроциты с сыворот­кой крови больного были несовместимы в непрямой пробе Кумбса.

Несмотря на интенсивную комплексную терапию с использованием аппарата искусственной почки, больного не удалось вывести из состояния шока, и на 8-й день после трансфузии он умер.

По заключению патоморфологов, причиной смерти послужило посттрансфузионное осложнение, развившееся вследствие переливания крови, не совместимой по фактору Kell.

Брагинская В.И., 61 года, К-отрицательная. Периодически с 1982 г. получала гемотрансфу­зии по поводу анемии, тромбоцитопении. Во время очередной гемотрансфузии в 1987 г. после переливания 30 мл крови появились признаки посттрансфузионного осложнения: гиперемия ко­жи лица, одышка, рвота, потрясающий озноб, моча темного цвета. В сыворотке крови больной обнаружены анти-К-антитела с титром 1 : 8. В последующие дни титр анти-К-антител нарастал. Проведенные интенсивные терапевтические мероприятия позволили купировать осложнение.

Поздеева А.С., 40 лет, К-отрицательная, имела 10 беременностей, 7 родов. В 1977 г. во время ке­сарева сечения ей перелига кровь без реакций. В 1983 г. по поводу анемии перелито 250 мл крови, совместимой по группе и резус-фактору. Через 1 час после переливания развилось тяжелое осложне­ние, сопровождавшееся анурией. В течение 1 недели титр обнаруженных у больной анти-К-антител возрос с 1:4 до 1:16. Больную удалось спасти благодаря своевременно начатому лечению.

Черкасова С.А., 46 лет, К-отрицательная, имела в 1962 г. один аборт по медицинским по­казаниям. В 1984 г. во время операции экстирпации матки ей перелито 620 мл крови, после че­го развилась острая почечная недостаточность. В сыворотке крови больной обнаружены анти-К-антитела с титром 1 : 2. Благодаря своевременно начатому лечению с использованием аппа­рата искусственной почки больная была спасена.

Степанов И.И., 62 лет, К-отрицательный. На протяжении ряда лет ему переливали кровь в связи с хронической железодефицитной анемией. Реакций на гемотрансфузии не было. В 1975 г. после очередного переливания крови у него развилась острая почечная недостаточ­ность. Исследование крови показало наличие у больного анти-К-антител с титром 1 : 8. Перелитая кровь оказалась К-положительной. Произведенные реанимационные мероприятия с использованием гемодиализа позволили спасти больного.

Буранов AM., 40 |ш К-отрицательный, в 1984 г. получил производственную травму, сопро-всвддашзуюся внугрибрюшным кровотечением и множественными Переломами костей. В течение

2 мес. с момента травмы ему перелили 2 л крови. Реакций на гемотрансфузии не было. В 1992 г. об­ратился на ОГК с целью сдать кровь как донор. В результате иммуносерологического обследования его крови выявлены анти-К-антитела с титром 1:8. Ряд лет являлся донором анти-К-антител.

Кирикеш В.М., 38 лет, К-отрицательная, имела 3 беременности, последние роды в 1984 г. сопровождались сильным кровотечением, в связи с чем ей перелита эритроцитная масса, без реакций. В 1989 г., когда она обратилась на СПК с тем, чтобы дать кровь как донор, у нее об­наружили анти-К-антитела с титром 1 : 2. Ряд лет являлась донором анти-К-антител.

Перечисленные случаи не должны были произойти, если бы в каждом из них использовали кровь, не содержащую К-фактора.

Нейтральное отношение иммуносерологов и трансфузиологов на местах к трансфузионно опасным минорным антигенам должно быть скорейшим обра­зом пересмотрено.

Необходимо настоятельно рекомендовать иммуносерологам кабинетов, отде­лений и станций переливания крови ввести определение К-фактора у всех до­норов как обязательное исследование наравне с группой крови и факторами ре­зус, после чего отбирать К-положительную кровь, не допуская ее к выдаче.

Уместно напомнить, что почти 90 % заготавливаемой К-положительной эри-троцитной массы переливают К-отрицательным реципиентам.

Если в стране ежегодно производится около 10 млн гемотрансфузии, то это значит примерно 900 тыс. людей ежегодно подвергаются аллоиммунизации фактором К, что из года в год увеличивает число носителей анти-К-антител.

Вывод может быть сделан только один. С целью предупреждения посттранс­фузионных осложнений, обусловленных фактором Kell, необходимо повсе­местно приостановить выдачу в лечебно-профилактические учреждения Kell-положительной крови и эритроцитной массы.

Kell-положительным донорам целесообразно предложить другой вид донор­ства (плазмы, тромбоцитов), но не эритроцитов».

Фактическая частота антител к антигену К в популяции русских около 6 %, и трансфузионные осложнения по Kell составляли в недалеком прошлом, 10-15 лет назад, примерно столько же - 6 %. Инициатива - приостановить выда­чу К-положительных эритроцитов в лечебные учреждения - была, несомнен­но, оправдана. Плазму и тромбоциты лиц К+ заготавливать и выдавать мож­но - они не содержат антигена Kell. Эта вынужденная временная мера была за­писана в «Инструкции по профилактике посттрансфузионных осложнений, об­условленных факторами Kell и с (hr^f)» (приказ № 2 от 09.01.98 г. «Об утвержде­нии инструкций по иммуносерологии»).

Большинство специалистов правильно поняли эту рекомендацию и после­довали ей.

Достаточно было отвести доноров К+ от донации эритроцитов, не выдавать эти эритроциты в лечебные учреждения и посттрансфузионные осложнения по фактору Kell прекратились.

Сам факт широкомасштабной профилактики посттрансфузионных осложне­ний по фактору Kell состоялся без участия лечебных учреждений благодаря еди­ной тактике станций переливания крови, приостановивших выдачу эритроцитов простой, четкий организационный прием привел к тому, что посттрансфузионные осложнения по фактору Kell стали в принципе невозможны.

Некоторые специалисты высказывали сомнения в правильности рекомен­даций относительно приостановки использования эритроцитов К+, аргумен­тируя свою точку зрения тем, что переливание К-положительным реципиен­там К-отрицательной крови приведет к обратному эффекту: аллоиммунизации К-положительных лиц фактором k (Cellano). При этом не учитывали степень трансфузионной опасности факторов Кик. Для сравнения: частота аллоиммуни­зированных фактором К - 7,5 %, фактором к - 0,04 % (см. сводку 5.1). Очевидно, что профилактика ПТО по фактору К имеет первостепенное значение.

Нормативные документы (приказ МЗ РФ 363 от 25.11.2002 г. «Об утверж­дении инструкции по применению компонентов крови») не препятствуют пе­реливанию К-положительным реципиентам К-положительных эритроцитов.

Приводим выписку из раздела «Общие положения» упомянутого приказа: «В целях профилактики ПТО, обусловленных антигеном Kell, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащую этого фактора. Kell-положительным реципиентам могут быть перелиты Kell-положительные эритроциты. При переливании кор­ректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоци-тарного концентрата, лейкоцитарного концентрата антиген Kell не учитывают».

Итак, заготавливать К-положительные эритроциты и переливать их в больницах не запрещено. Речь идет лишь о том, чтобы предварительно фенотипировать боль­ных по фактору Kell и переливать им соответствующие эритроциты К+ или К-.

Во многих областях России учреждения службы крови начали использовать Kell-положительные эритроциты для переливания, обеспечив типирование боль­ных ЛПУ обслуживаемой зоны по антигену К (СПК ДЗ г. Москвы, Дзержинский центр крови, Смоленский центр крови, Свердловская областная СПК и мн. др.).

Одной из первых приступила к реализации этого направления Московская станция переливания крови [34, 35]. В частности в опубликованном отчете [35] указывается:

«...С целью практического решения данной задачи подготовлен и издан приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 25 от 19.01.2005 г. «О ме­рах по предупреждению посттрансфузионных осложнений, обусловленных фактором Ке11», в соответствии с которым в клинико-диагностических лабо­раториях стационарных ЛПУ осуществляется определение антигена Kell у больных, госпитализированных в данном ЛПУ, которым предполагается пере­ливание эритроцитсодержащих сред.

В своих заявках на получение эритроцитсодержащих сред из ОПК или СПК специалисты ЛПУ обязаны указывать принадлежность крови реципиента по ан­тигену Kell наряду с антигенами АВО и Rh_o(D), что обеспечивает переливание положительных по антигену Kell эритроцитов реципиентам, положительным по антигену Kell...».