Ишемическая болезнь сердца
Боль в груди — характерная жалоба при ИБС. Об этом достаточно подробно говорилось выше. Наличие у больного типичной боли существенно облегчает диагностику заболевания, и, наоборот, атипичный характер болевого синдрома при ишемии миокарда может уводить в сторону от правильного диагноза. Наличие дополнительных признаков и факторов риска ИБС в таких случаях должны настраивать нас на проведение полного диагностического обследования. Подтвердить или исключить диагноз ИБС, если больной жалуется на боль в груди — главная задача врача.
Тромбоэмболия легочной артерии
Острая боль при массивной ТЭЛА — результат легочной гипертензии и растяжения легочной артерии. При этом она может локализоваться за грудиной и напоминать боль при ИМ. Причиной боли при закупорке дистальных ветвей легочной артерии является инфаркт легкого с поражением субплевральных сегментов. В таких случаях боль появляется спустя несколько часов или дней после тромбоэмболии, носит плевральный характер, то есть она связана с глубоким дыханием и кашлем, локализуется в боковых отделах грудной клетки и нередко сопровождается кровохарканьем.
Характерные жалобы при ТЭЛА — боль в грудной клетке, одышка и кровохарканье. Заподозрить ТЭЛА нередко помогают обстоятельства, при которых они возникли и наличие у больного факторов риска тромбо-эмболизма.
Диагностика ТЭЛА — смотри на стр. 191 и 253.
Расслаивающая аневризма аорты
Расслаивание аорты проявляется очень сильной, разрывающей больюи сопровождается профузным потом. Обычно боль возникает внезапно, быстро достигает максимума, локализуется в груди или спине (в зависимости от места расслаивания), чаще всего между лопатками, и перемещается походу расслаивания, длится часами, не зависит от положения тела и дыхания. В отличие от ИМ при расслаивании аорты боль очень сильная и требует больших доз наркотических аналгетиков. Характерно также и то, что при выраженном болевом синдроме отсутствуют типичные для инфаркта изменения ЭКГ. С другой стороны, при проксимальном расслаивании аорты и сдавливании гематомой ствола коронарной артерии может развиться ИМ.
Косвенным признаком расслаивающей аневризмы аорты (РАА) может служить расширение корня аорты на рентгенограмме. Для подтверждения диагноза проводят чреспищеводную ЭхоКГ, компьютерную томографию (КГ) или магниторезонансную томографию (МРТ). Раньше эталонным методом диагностики РАА считалась аортография. В настоящее время, если нет выраженных нарушений гемодинамики, проводят МРТ, а если они есть, то начинают с экстренной чреспищеводной ЭхоКГ,I и лишь затем проводят аортографию.
Травматическое повреждение, ушиб сердца
При травме груди могут иметь место признаки повреждения грудной клетки, включая переломы ребер, гемопневмоторакс, повреждение легкого, крупных сосудов. Клинические проявления ушиба сердца возникают сразу после травмы или в ближайшие часы после нее. Самый частый
симптом боль в груди, которая может быть различной по характеру, в том
числе типичная (стенокардия). Возникновение стенокардии у больных коронарным атеросклерозом, например, вследствие перенесенного психического шока также вероятно. Кардиалгия при ушибе сердца обычно не купируется нитратами. Нередко беспокоит одышка, которая может
быть обусловлена дыхательной или сердечной недостаточностью. Характерна артериальная гипотония, продолжающаяся до 5—7 дней после травмы. При аускультации сердца могут отмечаться глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, шум трения перикарда (перикардит), тахикардия, аритмия.
На ЭКГ довольно часто выявляются изменения сегмента ST и зубца Т вплоть до появления патологического зубца Q в случае некроза миокарда, а также нарушения ритма и проводимости. Однако если поврежден правый желудочек патологические изменения на обычной ЭКГ (без использования дополнительных отведений) могут не регистрироваться.
Тест на MB КФК при травме груди теряет свою специфичность, в таких случаях более информативной может оказаться проба на тропонины I или Т.
Сегментарные нарушения функции миокарда, повреждения клапанов, внутрисердечный тромбоз, жвдкость в перикарде (гемоперикард или перикардит) регистрируются при ЭхоКГ-исследовании. Методом выбора при травме грудной клетки в таких случаях является чреспищеводная ЭхоКГ.
Боль при остром расслаивании и при возобновлении его у больных с хронической РАА вызвана раздражением чувствительных нервных окончаний в адвентиции аорты.
По данным ВОЗ в России в 2000 г. смертность после травматических повреждений вышла на третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Поражение сердца при тупой травме груди, по данным разных источников, колеблется от 1% до 76% (Wisner D.H. и соавт.,1990). Самыми частыми причинами поражения при травме являются транспортные происшествия (44,5%), из них - автомобильные, на долю которых приходится 75,9% (А.П.Борисенко, 1990).
Этот звуковой феномен, с одной стороны, встречается часто у здоровых людей, с другой - может быть обусловлен уже имеющимся заболеванием сердца.
Л Современные исследования показали низкую чувствительность и специфичность теста на MB КФК (Biffl W.L. и соавт., 1994; Bertinchant J.P. и соавт., 2000; Nagy К.К. и соавт., 2001). Креатинкинаэа скелетной мускулатуры в 5-7% находится в форме этого изофермента, потому его содержание будет повышаться при любых травмах с повреждением мышц.
