Признаки нетипичности боли, которые могут иметь место при стенокардии
Характер — описание боли как острой или, наоборот, ноющей. Локализация — в левой или правой половине грудной клетки, в руках, плече, шее, нижней челюсти, зубах, в эпигастрии. Связь с физической активностью — нестабильность возникновения при одном и том же уровне нагрузке (например, по утрам вначале нагрузки, и возможность выполнить большую нагрузку днем), возникновение боли при нагрузке и исчезновение ее при продолжении нагрузки.
Возникновение ее преимущественно при других провоцирующих факторах — после приема пищи, при эмоциональном стрессе.
Стенокардия при болезнях сердца не атеросклеротического генеза
Типичные приступы стенокардии могут наблюдаться не только при ИБС, но также при аортальном стенозе, аортальной недостаточности, об-структивном варианте гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Стенокардия напряжения может возникать и при выраженном повышении давления в правом желудочке (например, при митральном стенозе, первичной легочной гипертензии). Диагностика этих состояний и уточнение связи стенокардии с данной патологией или наличием стенозирующего коронарного атеросклероза требует проведения дополнительных исследований: эхокардиографии и коронароангиографии (КАТ). Основанием для дифференциальной диагностики и проведения этих исследований обычно является наличие таких признаков как шумы в области проекции клапанов и сосудов шеи, и другие клинические симптомы, например, необычно низкое диастолическое и нормальное или повышенное систолическое артериальное давление (АД), а также ЭКГ-синдром гипертрофии левого желудочка и других камер сердца.
Следует иметь в виду, что некоторые состояния облегчают возникновение приступов стенокардии или усугубляют ее тяжесть (тахикардия, снижение АД, избыток тиреоидных гормонов, гипоксия, анемия), но при этом не являются ее причиной. Поэтому, при устранении действия этих факторов, даже если боль в груди не возобновляется, у таких больных целесообразно проведение кардиологического обследования.
Атипичная боль в груди, несердечная боль
Боль в груди, кроме ибс, может быть обусловлена другими причинами. Характер ее, условия возникновения, и связь с определенными
факторами часто отличаются от таковых при коронарной болезни. При этом подозрение на ибс практически сразу может показаться не очень убедительным. Вероятность ибс при атипичной боли в груди по разным данным относительно невеликау молодых больных, тем более, у женщин и, в особенности, при отсутствии факторов риска вероятность этой болезни может быть незначительна.
- Характерные особенности боли в груди при некоронарогенных заболеваниях
- Характер — часто колющая, ноющая и др.
- Локализация — обычно не за грудиной
- Различная длительность — от секунд до часов и суток
- Связь с физической нагрузкой — отсутствует
- Связь с другими физическими и психическими факторами — часто имеется (зависит от вида патологии).
Например, если больной рассказывает, что боль возникает остро и проходит в течение нескольких секунд или, наборот, возникает не внезапно и длится долго (возможно, периодами ослабевая и снова усиливаясь), связана с поворотами туловища, движениями в верхнем плечевом поясе, глубоким дыханием или кашлем, если она возникает или усиливается при пальпации грудной клетки — то велика вероятность, что это не стенокардия. Однако атипичная боль может быть похожа на нее. Так, иногда больные жалуются на давящую боль в сердце, или она иррадии-рует в левую руку, возникает после психо-эмоционального стресса, после еды и т.д. Поскольку боль, вызывающая подозрение на стенокардию, часто бывает обусловлена некоронарогенными состояниями, очень важно помнить, что истинную причину боли помогает выявить тщательно собранный анамнез.
Таким образом, атипичная боль в груди может наблюдаться как при некоронарной патологии, так и при ибс. Вероятность стенозирующего коронаросклероза, как причины боли, возрастает, если имеются факторы риска ИБС (возраст старше 40 лет для мужчин и 50 лет для женщин, гипертония, гиперхолестеринемия, курение, СД, ожирение, наличие ИМ у ближайших родственников в молодом и среднем возрасте). Отсутствие типичных признаков коронарной болезни, в свою очередь, не позволяет исключать ее полностью. При выявлении атипичной боли в груди следует придерживаться следующих правил.
При любых болях в груди и верхней половине живота, по крайней мере, электрокардиографическое исследование обязательно. Локализация боли в верхней половине живота заставляет проводить дифференциальный диагноз между им и острыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, расслаивающей аневризмой брюшной аорты и даже острым аппендицитом.
Только исключив острую патологию органов грудной клетки и «острый живот», можно перейти к плановому обследованию с целью уточнения происхождения боли.
Например, у некоторых пожилых или ослабленных больных, которые ведут неактивный образ жизни.
У больных с атипичным болевым синдромом и отрицательным результатом ПФН вероятность коронарной болезни снижается приблизительно до 25% (Goldman Ln соавт., 1981). По данным Т.Р. Харрисон и соавт. (2002) риск ИБС у мужчин средних лет с многочисленными факторами риска атеросклероза снижается до 10%. По другим свидетельствам боль, вызывающая подозрение на стенокардию, бывает обусловлена некардиогенными причинами по меньшей мере в 50% случаев (Diamond GA, 1981; Weiner DA, 1979). Можно считать, что при атипичной боли в груди вероятность того, что в результате обследования будет установлен диагноз ИБС меньше 50%.
