Как уже указывалось выше, главная задача при боли в груди — не пропустить угрожающие жизни состояния, такие, как им, тэла и расслаивающая аневризма аорты. При остро развившемся болевом синдроме дифференциальный диагноз должен проводиться, прежде всего, между этими опасными заболеваниями. Для планирования исследований большое значение имеет то, какое заболевание (или заболевания) в данном случае с точки зрения врача является более вероятным.
Тем не менее, важно помнить, что ибс по частоте возникновения сердечно-сосудистых катастроф стоит на первом месте, а диагностика ТЭЛА, в особенности мелких ветвей, нередко оказывается неудовлетворительной. Таким образом, исключить ибс и рецидивирующую ТЭЛА необходимо даже при кратковременных болевых приступах и удовлетворительном общем состоянии.
Комментарий к рисунку
Клиническая оценка болевого синдрома позволяет лишь предположить диагноз, который подтверждается или исключается при ЭКГ-исследовании. В некоторых случаях, например, при наличии определенных признаков острого ИМ или отсутствии изменений на ЭКГ это удается сделать с большей степенью вероятности. Если интерпретация измененной ЭКГ затруднительна (блокада левой ножки пучка Гиса, крупноочаговый ИМ в анамнезе) и требуется исследовать активность ферментов, допустима формулировка первичного («направительного») диагноза типа «Вероятный ИМ». В данном алгоритме использованы три главных критерия, на основании которых может быть сформулирован в общих чертах диагноз ИМ и стенокардии — это характеристика болевого синдрома, изменения ЭКГ и активности кардиоспецифичных ферментов. Первичный диагноз, например, при оказании медицинской помощи на дому или при поступлении в стационар, по понятным причинам, учитывает только два первых критерия. Исследование активности ферментов проводится в стационаре. Концентрация их в крови повышается при ИМ спустя несколько часов от начала болевого синдрома, и достоверное повышение их активности может наблюдаться в течение первых 3-5 суток. Очевидно, в таких случаях нельзя основываться только на данных ЭКГ и характеристике боли, особую значимость приобретает тщательно собранный анамнез и ретроспективный анализ электрокардиограмм.
